Si bien el denominado Sistema Nacional Integrado de Cuidados
(SNIC) todavía está en proceso de formulación, con un proyecto de ley a
consideración del Parlamento[1],
algunas de las propuestas y formatos que se han hecho públicas permiten
realizar algunas consideraciones relacionadas con potencialidades y eventuales
riesgos o problemas del nuevo diseño institucional. Básicamente, el SNIC se
organizará a partir de la dirección política de una Junta Nacional de Cuidados
(JUNACU) integrada por diversos organismos públicos y convocada por el
Ministerio de Desarrollo Social (MIDES), la Secretaría Nacional de Cuidados,
dependiente del MIDES; y un comité consultivo integrado por trabajadores,
academia y organizaciones sociales.
La intención de las siguientes líneas, es aportar alguna
reflexión sobre los avances que está teniendo la propuesta, y señalar
potenciales problemas o aspectos a tener en cuenta en su implementación. Dadas
las similitudes en relación a algunos aspectos como la aspiración de construir
“sistemas”; el objetivo de universalizar prestaciones sociales; y el
reconocimiento de la naturaleza mixta de la provisión, en algunos casos tomaré
como referencia la estructura que se dio el Sistema Nacional Integrado de Salud
(SNIS).
De cualquier manera, hay una diferencia importante entre
ambos casos: mientras que la atención sanitaria es un tema que históricamente
ha tenido un desarrollo sectorial claro, las líneas de acción asociadas a los
cuidados no son a priori patrimonio de ningún ministerio sectorial clásico. Por
ende, mientras que pocos (por no decir ninguno) pensarían en un SNIS sin el
Ministerio de Salud Pública como ente rector, el desafío de conformar un marco
institucional para un SNIC es mucho mayor, y la forma en que se soluciona este
punto puede decir mucho de los desarrollos posteriores.
¿A qué estoy apuntando con este repaso? A que las propuestas
vinculadas al sistema de cuidados han tenido en cuenta la experiencia del
sector salud, pero en algunos casos parecen haber procesado ajustes y
aprendizajes que bien podrían mejorar el proceso de implementación de la
política pública, pero en otros se corre el riesgo de atentar contra los
objetivos de la misma.
Por ejemplo, a diferencia del SNIS, que explícitamente se
propuso incluir a los trabajadores y usuarios en la conducción del sistema, el
proyecto de SNIC abandona este objetivo, limitando la participación a un
espacio consultivo, pero además, eliminando la presencia de los usuarios en el
proceso. Esto no es malo en sí mismo, pero es indudable que se está produciendo
un cambio hacia lógicas más jerárquicas de conducción, además de un abandono
por la vía de los hechos de uno de los rasgos característicos de las banderas
tradicionales del Frente Amplio. ¿Las razones? Seguramente son variadas, pero
alguna de ellas puede ser un reconocimiento (quizás inconsciente) de las
dificultades de lidiar con la participación social en la gestión pública.
Por otra parte, dado el carácter transversal de la temática,
parece lógico que su estructura de gobierno contemple la participación de
diversas instituciones del Estado, pero al repasar la integración de la JUNACU
(ver archivo linkeado en nota al pie) uno se pregunta si en vez de seguir
replicando espacios de coordinación, no era preferible asignárselo al Gabinete
Social, de tan oscilante trayectoria. En este diseño, a diferencia de lo que
ocurre en salud, no existen espacios en los cuales los prestadores (actores
clave de la implementación de la política) puedan en cierta forma apropiarse
del proyecto, y por ende comprometerse políticamente. Tampoco aparece clara la
inclusión de los trabajadores que ya realizan estas tareas como el personal de
las empresas de acompañantes.
De estos aspectos se desprende
un claro objetivo de dotar a la nueva institucionalidad de importantes márgenes
de acción, pero al mismo tiempo parece ser una estructura relativamente endeble
para escenarios de menor respaldo político, comprometiendo por tanto la
sustentabilidad del sistema. Más allá de mandatos legales, al coordinar los
diferentes actores deben obtener algún beneficio, porque si no en el mediano
plazo el compromiso con el espacio disminuye. Si además el rol de coordinador
lo tiene un ministerio que aún no es reconocido por sus pares como “autoridad
social”, ante un cambio de coyuntura la temática de cuidados puede quedar
“sectorializada” en los límites de acción del MIDES, o el sistema puede
partirse en acciones sectoriales inconexas, quedando reducida la coordinación a
un espacio de “reparto de botín” (o sea recursos).
En relación a la provisión de servicios, la estructura
prevista parece ser correcta desde el punto de vista pragmático: el Estado no
tiene la capacidad de afrontar por sí mismo el conjunto de demandas que se
esperan cubrir. Pero al igual que en el caso de la reforma de la salud, las
cuestiones asociadas a la regulación (no sólo económica, sino fundamentalmente
social) se tornan trascendentes. Sin garantías otorgadas por el Estado de que
los servicios serán de similar calidad independientemente de la naturaleza del
prestador, es imposible pensar en un sistema integrado, pero mucho menos
equitativo.
Si bien es cierto que el proyecto de ley hace referencia a la
necesidad de mejorar aspectos de la regulación de los prestadores y garantizar
la calidad de los servicios, es preciso hacer notar que en la práctica existen
diversas competencias dispersas entre diferentes ministerios, y dada la
transversalidad del tema, la dilucidación de estos puntos no va a ser nada
sencilla. ¿Se van a traspasar al MIDES las competencias regulatorias sobre
residencias de ancianos existentes en el BPS y el MSP? ¿Se le quitarán al MEC
las responsabilidades de regular la calidad de los servicios educativos y de
atención a la primera infancia?
