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Apuntes sobre el diseño institucional del Sistema Nacional Integrado de Cuidados


Si bien el denominado Sistema Nacional Integrado de Cuidados (SNIC) todavía está en proceso de formulación, con un proyecto de ley a consideración del Parlamento[1], algunas de las propuestas y formatos que se han hecho públicas permiten realizar algunas consideraciones relacionadas con potencialidades y eventuales riesgos o problemas del nuevo diseño institucional. Básicamente, el SNIC se organizará a partir de la dirección política de una Junta Nacional de Cuidados (JUNACU) integrada por diversos organismos públicos y convocada por el Ministerio de Desarrollo Social (MIDES), la Secretaría Nacional de Cuidados, dependiente del MIDES; y un comité consultivo integrado por trabajadores, academia y organizaciones sociales.
 
La intención de las siguientes líneas, es aportar alguna reflexión sobre los avances que está teniendo la propuesta, y señalar potenciales problemas o aspectos a tener en cuenta en su implementación. Dadas las similitudes en relación a algunos aspectos como la aspiración de construir “sistemas”; el objetivo de universalizar prestaciones sociales; y el reconocimiento de la naturaleza mixta de la provisión, en algunos casos tomaré como referencia la estructura que se dio el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).

De cualquier manera, hay una diferencia importante entre ambos casos: mientras que la atención sanitaria es un tema que históricamente ha tenido un desarrollo sectorial claro, las líneas de acción asociadas a los cuidados no son a priori patrimonio de ningún ministerio sectorial clásico. Por ende, mientras que pocos (por no decir ninguno) pensarían en un SNIS sin el Ministerio de Salud Pública como ente rector, el desafío de conformar un marco institucional para un SNIC es mucho mayor, y la forma en que se soluciona este punto puede decir mucho de los desarrollos posteriores.

¿A qué estoy apuntando con este repaso? A que las propuestas vinculadas al sistema de cuidados han tenido en cuenta la experiencia del sector salud, pero en algunos casos parecen haber procesado ajustes y aprendizajes que bien podrían mejorar el proceso de implementación de la política pública, pero en otros se corre el riesgo de atentar contra los objetivos de la misma.

Por ejemplo, a diferencia del SNIS, que explícitamente se propuso incluir a los trabajadores y usuarios en la conducción del sistema, el proyecto de SNIC abandona este objetivo, limitando la participación a un espacio consultivo, pero además, eliminando la presencia de los usuarios en el proceso. Esto no es malo en sí mismo, pero es indudable que se está produciendo un cambio hacia lógicas más jerárquicas de conducción, además de un abandono por la vía de los hechos de uno de los rasgos característicos de las banderas tradicionales del Frente Amplio. ¿Las razones? Seguramente son variadas, pero alguna de ellas puede ser un reconocimiento (quizás inconsciente) de las dificultades de lidiar con la participación social en la gestión pública.

Por otra parte, dado el carácter transversal de la temática, parece lógico que su estructura de gobierno contemple la participación de diversas instituciones del Estado, pero al repasar la integración de la JUNACU (ver archivo linkeado en nota al pie) uno se pregunta si en vez de seguir replicando espacios de coordinación, no era preferible asignárselo al Gabinete Social, de tan oscilante trayectoria. En este diseño, a diferencia de lo que ocurre en salud, no existen espacios en los cuales los prestadores (actores clave de la implementación de la política) puedan en cierta forma apropiarse del proyecto, y por ende comprometerse políticamente. Tampoco aparece clara la inclusión de los trabajadores que ya realizan estas tareas como el personal de las empresas de acompañantes.

De estos aspectos se desprende un claro objetivo de dotar a la nueva institucionalidad de importantes márgenes de acción, pero al mismo tiempo parece ser una estructura relativamente endeble para escenarios de menor respaldo político, comprometiendo por tanto la sustentabilidad del sistema. Más allá de mandatos legales, al coordinar los diferentes actores deben obtener algún beneficio, porque si no en el mediano plazo el compromiso con el espacio disminuye. Si además el rol de coordinador lo tiene un ministerio que aún no es reconocido por sus pares como “autoridad social”, ante un cambio de coyuntura la temática de cuidados puede quedar “sectorializada” en los límites de acción del MIDES, o el sistema puede partirse en acciones sectoriales inconexas, quedando reducida la coordinación a un espacio de “reparto de botín” (o sea recursos).

En relación a la provisión de servicios, la estructura prevista parece ser correcta desde el punto de vista pragmático: el Estado no tiene la capacidad de afrontar por sí mismo el conjunto de demandas que se esperan cubrir. Pero al igual que en el caso de la reforma de la salud, las cuestiones asociadas a la regulación (no sólo económica, sino fundamentalmente social) se tornan trascendentes. Sin garantías otorgadas por el Estado de que los servicios serán de similar calidad independientemente de la naturaleza del prestador, es imposible pensar en un sistema integrado, pero mucho menos equitativo.
Si bien es cierto que el proyecto de ley hace referencia a la necesidad de mejorar aspectos de la regulación de los prestadores y garantizar la calidad de los servicios, es preciso hacer notar que en la práctica existen diversas competencias dispersas entre diferentes ministerios, y dada la transversalidad del tema, la dilucidación de estos puntos no va a ser nada sencilla. ¿Se van a traspasar al MIDES las competencias regulatorias sobre residencias de ancianos existentes en el BPS y el MSP? ¿Se le quitarán al MEC las responsabilidades de regular la calidad de los servicios educativos y de atención a la primera infancia?

Finalmente, si bien no aparece mencionado en el proyecto de ley, diferentes apariciones públicas de las autoridades políticas han mencionado como principal herramienta de política el pago de subsidios para la contratación de estos servicios. El mismo aparece como progresivo según el poder de compra, y con este diseño se puede dificultar el apoyo de las clases medias y medias altas. Porque en la medida que las clases medias altas no perciben algún beneficio directo (más allá de la supuesta mejora de la calidad en servicios que ya compra en el mercado) difícilmente tengan disposición a un mayor esfuerzo impositivo que ayude a la redistribución, limitando nuevamente, el potencial universal y la noción misma de sistema. Por ende, esta situación permite dejar planteada la pregunta de la capacidad del SNIC de construir coaliciones de apoyo que incluyan a buena parte de la ciudadanía.



[1] http://www.montevideo.com.uy/auc.aspx?271175

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