Más allá del hospital: las reformas pendientes en la salud uruguaya
La reforma de la salud de 2008 fue concebida sobre tres ejes de transformaciones: cambio del modelo de financiamiento, cambio del modelo de gestión y cambio del modelo de atención. Mientras los dos primeros avanzaron, el tercero quedó rezagado. El sistema sigue siendo hospitalocéntrico y fuertemente curativo, relegando la prevención, la promoción y la participación social (Fuentes, 2010). El resultado es un sistema eficaz para reparar daños, pero débil para producir salud y bienestar, apoyado en herramientas de rectoría, como las metas asistenciales, que priorizan procesos clínicos sin evaluar su impacto real en las condiciones de vida ni en las inequidades.
Esta orientación reproduce una visión limitada del derecho a la salud, entendido como acceso a servicios en lugar de condiciones de vida saludables. El derecho a la atención es solo una dimensión del derecho a la salud. El acceso a vivienda digna, educación, trabajo decente, ingresos suficientes, entornos seguros y tiempo libre, son determinantes tan o más importantes que la atención médica.
En este sentido, la evidencia demuestra que las condiciones en que se nace, crece, trabaja y envejece moldean el organismo de manera duradera, y esas marcas pueden incluso transmitirse a las generaciones siguientes. En definitiva, la enfermedad es la expresión biológica de las condiciones sociales, económicas y políticas en las que transcurre la vida de las personas. Esto no implica negar la dimensión biológica de la enfermedad ni mucho menos la enorme y decisiva importancia que la atención médica y el abrodaje clínico tienenen su diagnóstico y tratamiento. Se trata de entender que las condiciones sociales se “encarnan” en el cuerpo. Como ha explicado Nancy Krieger a través de la teoría ecosocial, una de las más influyentes en la epidemiología social contemporánea, el cuerpo humano, literalmente, incorpora biológicamente el mundo a su alrededor (Krieger, 2005). Esto significa que la desigualdad no solo se hereda por el acceso diferencial a recursos, sino también por vías biológicas que reflejan las condiciones de vida de los individuos y sus antepasados, como ha mostrado de forma consistente la investigación epigenética (A propósito, recomiendo la lectura de un artículo pionero en este campo, Cardiovascular and diabetes mortality determined by nutrition during parents’ and grandparents’ slow growth period; Kaati et al., 2002)
Hago esta breve digresión teórica para explicar que un cambio en la orientación de la política de salud debe necesariamente resultar de un cambio aún más profundo de la propia concepción de la salud y el bienestar de las personas y las comunidades. Porque cuando las políticas sanitarias no reconocen esta interdependencia entre el cuerpo y su entorno, entre lo biológico y lo social, terminan operando sobre los efectos y no sobre las causas (Laurell, 2025). Si las causas de la enfermedad son sociales, las respuestas deben ser también sociales. La equidad en salud no se alcanzará mediante la expansión de servicios médicos, sino mediante la reducción de las brechas estructurales que condicionan la vida y la salud de las personas.
Desde esta perspectiva, sostengo que una transformación progresista de la política de salud uruguaya debiera sustentarse en un doble movimiento, por una lado, pasar de un enfoque biomédico de la salud, a uno “sociomédico”, asumiento que el cuerpo humano actúa como un mediador entre el contexto socioeconómico y político y la salud, y que los procesos sociales se traducen en procesos biológicos. Y al mismo tiempo, poniendo la equidad en salud en el centro de la política, asumiendo que su ausencia no se traduce solo en brechas de acceso a servicios, sino en diferencias injustas y evitables en las que los grupos sociales desventajados tienen sistemáticamente menor esperanza de vida, mayor mortalidad evitable y peor bienestar, que los grupos sociales privilegiados (Braveman & Gruskin, 2003; Whitehead, 1991).
Este planteo no es para nada novedoso; por el contrario, constituye una tradición intelectual y política de larga data. En América Latina, la Medicina Social Latinoamericana ya había planteado, desde mediados del siglo XX, que la salud es inseparable de las condiciones históricas, económicas y políticas en las que viven las poblaciones, y que por tanto los sistemas sanitarios deben orientarse a transformar esas condiciones y no solo a tratar sus consecuencias (Breilh, 2013; Laurell, 2025). En el plano internacional, el Black Report en el Reino Unido y el Informe Lalonde en Canadá introdujeron, en los años 70, la noción moderna de los determinantes sociales de la salud. Esta perspectiva fue consolidada globalmente por la OMS en el informe Subsanar las desigualdades en una generación (2008), elaborado por la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, presidida por Michael Marmot e integrada, entre otros/as, por Amartya Sen. Aquel informe propuso tres líneas estratégicas que siguen siendo plenamente vigentes: actuar sobre las condiciones de vida cotidianas, combatir la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos, y mejorar la medición, la evidencia y la capacidad de acción sobre los determinantes sociales (OMS, 2008; Marmot et al., 2008).
A pesar de la solidez conceptual y del amplio consenso internacional, la perspectiva de los determinantes sociales ha enfrentado dificultades para su implementación. Con frecuencia es desestimada por enfoques biomédicos dominantes, que la consideran demasiado amplia, abstracta o difícil de operacionalizar. Sin embargo, lejos de ser una agenda etérea, puede traducirse en políticas concretas y viables. De hecho, cuando se la entiende como un marco para orientar decisiones y reorganizar prioridades, permite intervenir de manera mucho más eficaz sobre las desigualdades en salud. A continuación presento algunas líneas de acción que, a mi juicio, resultan especialmente pertinentes para el contexto uruguayo.
En primer lugar, si aceptamos que las causas profundas de las desigualdades sanitarias se encuentran fuera del sistema de salud, entonces es imposible abordarlas desde el sector salud actuando de manera aislada. Para actuar sobre los determinantes sociales de la salud, el sector salud necesita necesariamente asociarse con otros sectores de la política pública. Es evidente que la precariedad laboral, la vivienda inadecuada, el transporte deficitario, los ingresos insuficientes o los problemas de convivencia en los barrios son determinantes directos de la mala salud en Uruguay, y ninguno de ellos puede resolverse con más consultas ni con mayor tecnología médica. Requieren políticas de vivienda, urbanismo, trabajo, seguridad social, educación, cultura y ambiente.
La acción intersectorial, por tanto, no es un complemento opcional del sistema de salud: es su condición de posibilidad cuando el objetivo es la equidad. La OMS impulsa este enfoque bajo el concepto de “Salud en todas las políticas” desarrollado en la Declaración de Helsinki en la 8.ª Conferencia Mundial sobre Promoción de la Salud (Ollila, 2011). Esto no significa multiplicar espacios de coordinación ni más burocracia: significa definir problemas de manera conjunta, reconocer su naturaleza compartida y diseñar intervenciones integradas. Implica que los ministerios de Transporte, Vivienda, Desarrollo Social, Ambiente, Educación y Trabajo incorporen criterios de salud y equidad en sus decisiones, y que el sector salud participe activamente en la formulación de políticas estructurales. Desde esta perspectiva, la política sanitaria deja de ser un asunto corporativo del sector salud para convertirse en un proyecto colectivo de Estado (Ollila, 2011). Allí, los gobiernos locales desempeñan un rol central: son quienes conocen el territorio, pueden articular actores, recoger demandas, coordinar recursos y sostener intervenciones en el tiempo. Pero para hacerlo necesitan competencias claras, financiamiento adecuado y respaldo político.
Sin embargo, la acción sobre los determinantes sociales de la salud no depende solamente del trabajo con otros sectores; por el contrario, hay mucho que se puede hacer desde el sistema de salud, incluso desde los servicios. En este sentido, un cambio genuino en la reorientación de la política sanitaria requiere transformar el modelo de atención. No es posible avanzar hacia mayor equidad si se mantiene un sistema estructurado alrededor del hospital y la atención curativa. Una política progresista precisa una Atención Primaria de Salud (APS) fuerte, resolutiva y territorial, capaz de integrar lo clínico con lo social. Esto implica, por un lado, reorganizar el sistema para que la APS deje de ser un “primer nivel” subordinado al especialista y pase a constituir la columna vertebral del sistema de salud; y por el otro, dotarla de recursos, personal calificado, capacidad de análisis territorial y herramientas de trabajo comunitario.
Reorientar el modelo hacia la APS no significa solo trasladar servicios al territorio, sino cambiar la lógica del sistema: pasar de la atención episódica a la continuidad del cuidado; de la consulta individual a la comprensión del contexto; de la respuesta a la enfermedad a la producción de bienestar. Una APS orientada por la equidad debe ser capaz de leer el territorio, identificar desigualdades, articular actores locales, trabajar con organizaciones sociales y producir intervenciones que respondan a realidades concretas y no a estándares abstractos. Esa capacidad instalada no se improvisa: requiere formación, estabilidad de los equipos, liderazgo institucional y un marco de política pública que reconozca la APS como un espacio donde pueden corregirse las desigualdades en salud.
A su vez, el cambio de modelo de atención exige fortalecer la promoción de la salud, pero no cualquier “promoción”. En este sentido, también es necesario revisar la concepción tradicional de la promoción de la salud, dejando atrás el modelo del déficit, centrado en identificar lo que falta o lo que funciona mal en las personas y comunidades. Bajo esta lógica, la promoción de la salud se orienta a corregir “carencias”: falta de actividad física, mala alimentación, hábitos inadecuados, escaso compromiso comunitario, etc. El problema es que este enfoque tiende a responsabilizar a individuos y territorios por aquello que, en realidad, es producto de condiciones estructurales, y esto limita la efectividad de las políticas de promoción. Por ejemplo, un estudio seminal realizado en la ciudad estadounidense de Baltimore sobre disponibilidad de alimentos saludables demostró que los barrios con menores ingresos y mayor segregación racial tenían una oferta significativamente inferior de productos frescos y nutritivos (Franco et al., 2008). Comer saludablemente no depende solo de la voluntad individual, sino también de la posibilidad real de hacerlo: acceder a alimentos de calidad, poder costearlos e, incluso, encontrarlos disponibles en el entorno cotidiano. Lo mismo ocurre con la práctica de actividad física, que requiere espacios públicos adecuados, infraestructura segura y tiempo disponible. Al no considerar estos condicionantes estructurales, la efectividad de las políticas de promoción de estilos de vida saludables acaba restringiéndose a los sectores sociales que ya cuentan con las condiciones necesarias para adoptarlos. En consecuencia, las políticas sanitarias centradas en la conducta individual, sin un abordaje de las condiciones sociales, tienden a reforzar las inequidades preexistentes.
Alternativamente, una perspectiva salutogénica de la promoción de la salud se centra en los recursos disponibles en los territorios que generan bienestar: capacidades individuales, redes sociales, organizaciones locales y espacios comunitarios que actúan como factores protectores (Cofiño et al., 2016). Estos “activos comunitarios” como clubes deportivos, huertas, bibliotecas, colectivos culturales o redes de apoyo, funcionan como verdaderas infraestructuras sociales de salud, al fortalecer la cohesión social, la participación y el sentido de pertenencia. Integrarlos al proceso asistencial, mediante estrategias de prescripción social, permite conectar a las personas con recursos comunitarios que complementan el tratamiento clínico. Países con sistemas de APS consolidados han desarrollado metodologías estandarizadas, como el modelo CLEAR, para identificar activos, derivar adecuadamente y evaluar resultados (CLEAR, 2025). Así, por ejemplo, ante un paciente que consulta por depresión, el equipo de salud puede combinar el tratamiento farmacológico con la derivación a un grupo de apoyo del barrio, potenciando el efecto terapéutico mediante el acompañamiento entre pares y la participación comunitaria.
En definitiva, el desafío central de la política sanitaria uruguaya no es solo mejorar la eficiencia del sistema asistencial, sino transformar la manera en que concebimos y producimos salud. Ello exige pasar de un enfoque centrado en la enfermedad a uno orientado por la equidad, capaz de actuar sobre los determinantes sociales que estructuran la vida cotidiana. Implica reorientar el modelo de atención hacia una Atención Primaria potente y al mismo tiempo desplegar una acción intersectorial sostenida que coloque la salud en todas las políticas públicas. Solo así se podrá superar un sistema que administra daños y avanzar hacia uno que promueve bienestar reduciendo desigualdades.
Referencias
Braveman, P., & Gruskin, S. (2003). Defining equity in health. Journal of Epidemiology & Community Health, 57(4), 254–258. https://doi.org/10.1136/jech.57.4.254
Breilh, J. (2013). La determinación social de la salud como herramienta de transformación hacia una nueva salud pública (salud colectiva). Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 31, 13–27.
Cofiño, R., Aviñó, D., Benedé, C. B., Botello, B., Cubillo, J., Morgan, A., Paredes-Carbonell, J. J., & Hernán, M. (2016). Promoción de la salud basada en activos: ¿cómo trabajar con esta perspectiva en intervenciones locales? Gaceta Sanitaria, 30, 93–98. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.06.004
Franco, M., Diez Roux, A. V., Glass, T. A., Caballero, B., & Brancati, F. L. (2008). Neighborhood Characteristics and Availability of Healthy Foods in Baltimore. American Journal of Preventive Medicine, 35(6), 561–567. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2008.07.003
Fuentes, G. (2010). EL SISTEMA DE SALUD URUGUAYO EN LA POST DICTADURA: ANÁLISIS DE LA REFORMA DEL FRENTE AMPLIO Y LAS CONDICIONES QUE LA HICIERON POSIBLE. Revista Uruguaya de Ciencia Política, 19(1), 119–142.
OMS. (2008). Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health: Final report of the Commission on Social Determinants of Health. https://iris.who.int/handle/10665/43943
Kaati, G., Bygren, L. O., & Edvinsson, S. (2002). Cardiovascular and diabetes mortality determined by nutrition during parents’ and grandparents’ slow growth period. European Journal of Human Genetics, 10(11), 682–688.
Krieger, N. (2005). Embodiment: A conceptual glossary for epidemiology. Journal of Epidemiology & Community Health, 59(5), 350–355. https://doi.org/10.1136/jech.2004.024562
Laurell, A. C. (2025). La salud-enfermedad como proceso social. Salud Problema, Especial, 77–94.
Marmot, M., Friel, S., Bell, R., Houweling, T. A., & Taylor, S. (2008). Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. The Lancet, 372(9650), 1661–1669. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61690-6
Ollila, E. (2011). Health in All Policies: From rhetoric to action. Scandinavian Journal of Public Health, 39(6 Suppl), 11–18. https://doi.org/10.1177/1403494810379895
Setaro , M. (2014). TRANSFORMACIONES EN LA GOBERNANZA DE UN ESTADO SOCIAL CENTENARIO: ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD DE URUGUAY. Revista Uruguaya de Ciencia Política, 23(1), 143–165.
CLEAR: An Educational Intervention for Helping Health Workers Address the Social Causes of Poor Health - ProQuest. (2025). Retrieved 18 November 2025, from https://www.proquest.com/docview/2518674978?pq-origsite=gscholar&fromopenview=true
Whitehead, M. (1991). The concepts and principles of equity and health. Health Promotion International, 6(3), 217–228. https://doi.org/10.1093/heapro/6.3.217
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