Un escenario probable

Nota de Antonio Montalbán

El virus va a seguir en la vuelta todo el año. Un cálculo aproximado presentado al final de esta nota muestra que el tiempo que demoraríamos en llegar a tener inmunidad grupal sin desbordar el sistema de salud se mide en semestres y no en semanas. La llegada de la vacuna también se mide en semestres. Así que, para volver completamente a la normalidad, faltan algunos semestres. Algunas cosas se normalizarán antes y otras no. Las medidas de distanciamiento social se van a aflojar, y cuando el virus vuelva a crecer se volverán a apretar, y luego a aflojar, y así será el año en casi todo el mundo. 

En este momento, en Uruguay la situación está más o menos contenida, pero eso es puramente temporal: si sacamos el dedo de la gotera, vuelve a caer el agua. Si la semana que viene, o en tres meses, volvemos a la vida normal, el virus va a resurgir con la misma fuerza que lo hubiera hecho antes de la cuarenta — el virus es el mismo y la población susceptible es prácticamente la misma (menos de uno de cada mil uruguayos posee anticuerpos hasta ahora). ¿Para qué nos sirvió la cuarentena entonces? Sirvió para ganar tiempo: tiempo para mejorar la capacidad de los hospitales, para mejorar la eficiencia en el tratamiento de los pacientes, para mejorar la capacidad de testeo, para tener más información médica y científica que el mundo va aprendiendo de a poco, y para planear nuestras estrategias antes de que llegue la ola. Ese tiempo fue muy valioso, y sin duda estamos mucho más preparados que hace unas semanas. Pero el valor agregado de cada semana extra de cuarentena es cada vez menor. Por otro lado, el costo social, económico y mental de este tiempo ganando es muy alto, y es cada vez mayor.

Está claro que el nivel actual de cuarentena no es sostenible y se irá levantando de a poco. Hay dos frentes de batalla principales: 

1. El frente socio-económico: mientras menos distanciamiento social haya, mejor funcionan la sociedad y la economía;
2. El frente sanitario: mientras más distanciamiento social haya, mejor funcionará el sistema de salud. 

En el tire y afloje entre estos frentes, existe un tercer frente de batalla: el control de la velocidad de contagio. Los epidemiólogos miden la velocidad de contagio usando un número que se llama valor reproductivo efectivo (denotado con la letra R, a veces llamado R0 -erre cero-). R se define como el promedio de la cantidad de gente que se contagia a partir de un individuo infectado. Este número depende del poder infeccioso del virus, y también del comportamiento de la sociedad. Cuando R es mayor que 1, el virus se propaga exponencialmente. Cuando R es menor que 1, el virus decrece exponencialmente. Cuando R=1, el contagio se mantiene estable. Sin distanciamiento social, el valor reproductivo efectivo de este coronavirus anda alrededor de 3, es decir que una persona infectada contagia (en promedio) a 3 más, que luego contagian a 9, que contagian a 27, que contagian 81, 243, 729, 2187 -- en semanas (el promedio de tiempo que demora un infectado en infectar a otra persona se estima en 4 días [5]).

Hay varios factores que influyen en la velocidad de contagio, es decir, que bajan el valor de R. Algunos son individuales, como los rituales de higiene, y otros son grupales. Hay dos métodos principales para disminuir R a nivel de población:

1. El distanciamiento social y la cuarentena de toda la sociedad.
2. La detección temprana de casos a través del testeo y del seguimiento de contactos de los infectados, para poder poner en cuarentena a los contagiados lo antes posible. 
   

El segundo punto ha sido extremadamente efectivo en países como Taiwán y Hong Kong, donde el número de contagiados es chico y manejable (menos de 20 casos nuevos por día). Mientras más eficiente es la detección de los infectados (y de las personas con las que cada infectado ha tenido contacto en los últimos días), menos necesario es la cuarentena general. 

Hay medidas de distanciamiento social que son fáciles de tomar y que ayudan a bajar el valor de R, como el uso de tapabocas y el prohibir grandes eventos — estas medidas continuarán hasta el final de la epidemia. Hay otras medidas que son más costosas para la sociedad y para las que aún no sabemos calcular el efecto que tienen en el valor de R, como el cerrar las escuelas, entre otras. Sabemos que sin cuarentena el contagio crece de forma descontrolada y que con cuarentena estricta el contagio se controla. No sabemos casi nada sobre los niveles intermedios de cuarentena. Recién ahora están empezando a aparecer datos de cómo han funcionado las cuarentenas en distintos países y apareciendo estudios sobre el tema.

Se irá tanteando y decidiendo si relajar o aumentar el distanciamiento social. Este tanteo es casi a ciegas. La dificultad radica en que el efecto de las medidas tomadas hoy se empieza a ver varios días después, luego de que los que se infectan hoy son testeados y confirmados. (En China, el tiempo entre infección y confirmación era de más o menos 10 días: 5 de incubación, 4 hasta que los síntomas empeoran como para ameritar un test, más 1 que demoran los resultados — más o menos. En Uruguay, al tiempo de escribir este artículo, el tiempo entre infección y confirmación es más de 10 días.) Por lo que demoraríamos al menos dos o tres semanas en notar un cambio de tendencia, y decidir aplicar nuevas medidas. Las epidemias, cuando crecen, lo hacen de forma exponencial, por lo que en esas semanas en las que no notamos que habíamos abierto demasiado la cuarentena, el número de casos se podría disparar. Países como Hong Kong están empezando a usar métodos matemáticos sofisticados para poder detectar esos cambios de tendencia con mayor velocidad [2]. En Uruguay se están formando grupos para analizar datos, pero por el momento los números son tan chicos que es muy difícil sacar conclusiones certeras y sería necesario contar con datos más detallados de los que se tienen disponibles hasta ahora. 

Si con testeo agresivo y estudios epidemiológicos sofisticados pudiéramos mantener R cerca de uno, con medidas de distanciamiento social moderadas y una vida más o menos normal, sería excelente: el número de casos se mantendría bajo y llegaríamos al momento que se disponga de una vacuna con muy poca gente contagiada. Los datos que tenemos hasta ahora todavía no alcanzan para saber si esto es posible en Uruguay. 

Por más que esto sea posible, igual habrá momentos en los que el contagio se descontrole por situaciones que no podemos prever. Cuando el contagio se descontrola, mantener el seguimiento de los contactos de los infectados se vuelve inmanejable, el punto 2 mencionado arriba pierde fuerza y nos queda la cuarentena como única forma de manejar el valor de R. Peor aún: para volver a bajar el número de casos diarios no alcanza con mantener R cerca de uno, sino que habría que bajarlo aún más. Por lo tanto, habría que volver a la cuarentena por unas semanas para bajar en número de contagios. 

Con sus defectos, ese sería uno de los mejores escenarios. Si no fuese posible mantener el número de casos en el nivel actual, el siguiente objetivo sería mantener el número de casos dentro de la capacidad del sistema de salud. Una vez que se llega al límite de capacidad, hay que volver a controlar el valor de R y mantenerlo cerca de 1 por lo que habría que volver a imponer medidas de distanciamiento. Un problema es que cualquier desvío de R por encima de 1 causaría muy rápidamente un desborde del sistema de salud. Por ejemplo, si R subiese a 1,2 y se mantuviese en ese valor por dos semanas, que es más o menos tres generaciones de infectados, en número de casos subiría un 70% (1,2 x 1,2 x 1,2 ~ 1,7), y si el sistema está cerca del borde, un aumento de 70% lo desborda.

Una pregunta razonable es si, por lo menos, esto nos llevaría a tener inmunidad de grupo más rápidamente. En la conferencia de prensa del pasado 8 de abril, el presidente dijo que para tener todas las camas del CTI ocupadas deberían haber unos 8.700 contagios al mismo tiempo. (Hay 382 camas disponibles de las 622 en total en Uruguay en la actualidad y se espera tener 100 más.) Si pudiéramos mantener el contagio por debajo de ese número, ¿cuánto demoraríamos como mínimo en obtener inmunidad grupal? Hagamos un cálculo aproximado. 

• Supongamos que el presidente se refería a contagios sintomáticos que parecerían ser entre la mitad y un tercio del total de contagiados. (Conocer porcentaje de asintomáticos con mayor exactitud es muy importante y continua siendo estudiado activamente.) Exagerando, digamos que como máximo el número de contagiados en el mismo momento es 30.000.

• En el artículo anterior [1], argumentamos para llegar a una inmunidad grupal se necesitaría que se contagien más o menos dos millones de uruguayos (más o menos dos tercios de la población). Si se mantienen algunas normas mínimas de distanciamiento social a largo plazo, el valor de R sería menor, y no sería necesario que se contagie tanta gente. Exagerando, digamos que como mínimo necesitaríamos que se contagie 1.000.000 de uruguayos para contener la epidemia.
  
• Las estadías en CTI son de más o menos una semana y media [4]. 
  

Entonces, como mínimo, demoraríamos 

     1.5 semanas x 1.000.000 personas /30.000 personas  

= 50 semanas 

~ 1 año 

en obtener la inmunidad de grupo necesaria para frenar el virus y volver a la (casi) normalidad. Como tratamos de aproximar un mínimo de tiempo, seguramente el resultado correcto sea mucho mayor. Por más que estos números sean aproximados, nos dan un orden de magnitud. Mientras más datos y estudios tengamos en las próximas semanas, más precisas serán las predicciones. 

Esta nota ignora el mejor escenario de todos: eliminar el virus por completo del territorio uruguayo. Esto sería extremadamente difícil y mucha gente piensa que sería imposible. El director general de salud dijo a El Observador el 12 de abril que no se está contemplando esa posibilidad.

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Referencias:

[1] A. Montalbán. El efecto que tendrían las estrategias contra el Covid-19. Razones y Personas. 3 de abril. http://www.razonesypersonas.com/2020/04/el-efecto-que-tendrian-las-estrategias.html

[2] Estimación del valor de R en tiempo real en Hong Kong https://covid19.sph.hku.hk/dashboard

[3] R. Verity et.al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis.

The Lancet Infection Diseases. 30 de Marzo

[4] N. Ferguson et.al  del Imperial College Response Team. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID- 19 mortality and healthcare demand. Londres, 16 de Marzo

[5] Zhanwei Du et.al. The serial interval of COVID-19 from publicly reported confirmed cases. MedRXiv. 19 de Febrero

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