Nota de Antonio Montalbán
La crisis se termina y volveremos a la normalidad cuando un porcentaje grande de la población adquiere inmunidad.
¿Cuánta gente? Un estimado para Uruguay es dos millones. ¿De dónde sale este número? Este nuevo coronavirus tiene un ritmo reproductivo básico (R0) de más o menos 3. Esto significa que, en vida normal, cada infectado contagia a 3 personas más en promedio. Es difícil calcular exactamente el valor de R con poca información, pero no es tan difícil estimarlo. Se sabe que R0 está entre 1,5 y 4. Para el sarampión el ritmo reproductivo básico anda por los 15, y para la gripe normal varía entre 1 y 2. Cuando hay distanciamiento social, cada infectado contagia a menos personas en promedio por lo que obtenemos un nuevo número que llamamos ritmo reproductivo efectivo R. Quedémonos con R0=3. Si dos tercios de la población tuviera inmunidad, de cada 3 contagiables se contagiaría sólo uno, por lo que el ritmo reproductivo efectivo (R) bajaría de 3 a 1. Una vez que R baja a menos de 1, en vez de crecimiento exponencial tendríamos decrecimiento exponencial y se acaba la epidemia. O sea que si R0=3, hay que llegar a 2/3 de la población con inmunidad: en Uruguay dos millones de personas. Si R0 fuese 2, sería un millón y medio. Si R0 fuese 4, serían 2.25 millones. En cualquier caso, mucha gente.
¿Cómo llegaríamos a tener tanta gente con inmunidad? Hay dos formas:
(1) Una vacuna.
Parecería que hacer una vacuna demoraría al menos un año, y lo más probable es que sea año y medio tomando todos los atajos posibles. Qué tan rápido llegue depende de qué tipo de vacuna encuentren y de la vuelta que le encuentren para producirla masivamente.
(2) Que la gente se enferme y se recupere con anticuerpos.
Los recuperados de Covid-19 parecen generar anticuerpos que los protegen del virus, por lo menos por ahora. Necesitás que 2 millones de uruguayos se contagien (capaz que 2 millones y medio, capaz que un millón y medio — muchos).
(*) ¿Qué pasaría si hay tantos infectados?
Para responder esta pregunta hay que saber el cociente entre fallecidos e infectados (llamado IFR). Este número parece andar por 0,66%, es decir entre 6 y 7 de cada mil. Este número no es el mismo que el cociente entre fallecidos y casos confirmados (CFR) del cual habla en las noticias. El CFR anda por el 2 o 3% y depende cuánta gente haya sido testada — no es un número muy útil. El IFR es difícil de calcular porque hay que estimar cuántos infectados no confirmados hay. Se estima que en China cinco de cada seis infectados nunca fueron testados. Este sí que es un número que es importante saber precisamente. Hay muchos artículos científicos usando métodos cada vez más sofisticados y con más datos para calcular el IFR. Últimamente se maneja IFR=0,66%, aunque los datos hasta ahora son muy incompletos y puede que sea la mitad, o el doble, cosa que hay que tener en cuenta. Sabremos más en unas semanas. Si se infectan 2 millones, se mueren 13.000, que es más o menos la mitad de la gente que se muere en Uruguay en un año en total sumando todas las causas. El cociente entre hospitalizados graves e infectados (IHR) parece andar por el 3,6% (tiene el mismo problema de precisión que el IFR), así que habría 72.000 hospitalizados graves. El famoso artículo del Imperial College usa un IHR más alto, y le da tres veces más hospitalizados —- estos números no se saben con exactitud, pero dan una idea de la magnitud y seriedad del asunto. En el CTI podrían terminar el 1% de los infectados, o sea que 20.000 a lo largo de todo el tiempo que demore la epidemia. Uruguay tiene capacidad para 750 camas con respirador en cada momento, la mayoría ya ocupadas. El tiempo que demore la epidemia y la capacidad de los hospitales dependerá de la estrategia que tome el país.
Llamemos a este párrafo párrafo (*), para poder referiros a él nuevamente.
Estrategias posibles
Estrategia 1. No hacer nada. Este escenario es hipotético, porque algo ya se hizo, pero igual sirve analizarlo para comparar con los otros casos. Sin distanciamiento social, el número de infectados se duplica cada menos de 3 días. Así que, en un mes se duplica más de 10 veces (30días/3días), o sea que se multiplica por 2^10 ~ 1.000 en un mes, y por 1.000.000 en dos meses. Más o menos por ahí, en Uruguay toca el techo, y el crecimiento se enlentece hasta que empieza a bajar porque se llegaría a tener inmunidad como en el párrafo (*). El pico sería en 2 o 3 meses. El problema mayor es que habría un mes donde se contagiarían más de un millón de uruguayos. Siguiendo los números del párrafo (*), ese mes tenés 36.000 hospitalizados y 10.000 personas en el CTI, que es más de diez veces la capacidad del sistema de salud. (Con los números artículo del Imperial College, desbordaría la capacidad de Inglaterra 30 veces. Con números más conservadores capaz que te da 5 veces, pero que se desborda, y se desborda mal.) El costo del colapso del sistema de salud para la gente que está enferma de otras cosas es obviamente enorme. No sé cómo cuantificarlo, pero sería varías veces pero que la situación del párrafo (*), y todo en un par de meses.
Estrategia 2. Supresión completa. Esto significa eliminar el virus por completo en el país. Esto probablemente tampoco pase antes de que llegue la vacuna. La mayoría de los países decidieron que es muy tarde para erradicar el virus. En China o Corea del Sur capaz que es posible. Quién te dice, en Uruguay también ya que los números vienen manteniéndose muy bajos. El nivel de cuarentena, de acción y de control que es posible en algunos gobiernos en Asia parece imposible de lograr en países occidentales. En Uruguay, si el número de infectados continúa bajando y se empieza a testear fuerte, y a buscar activamente a los posibles infectados, se podría llegar a suprimir en unas semanas. Los datos que obtengamos en las próximas semanas nos dirán que tan bien está funcionando la cuarentena. La verdad que está difícil de predecir si es posible eliminar el virus o no. Seguramente haya equipos en Uruguay tratando de predecir eso, porque la estrategia sería otra y habría que reforzar la cuarentena unas semanas, para luego quedar libre del virus. No tengo los datos para animarme a hacer una predicción. Imaginate que por algún milagro lo paramos en Uruguay, ¿después qué hacemos? ¿Cerramos el país por dos años? Capaz que sí. Quedaría el Uruguay entero adentro de un tupper.
En EEUU hay 190.000 casos confirmados, así que capaz que más de un millón de infectados, por lo que suprimirlo no es una posibilidad. En Europa, imposible.
Estrategia 3. Mitigación prolongada, o “aplanar la curva". Es lo que estamos haciendo por ahora, y la curva se está aplanando. El problema es que no es sostenible por tiempo indeterminado. El dibujito ese que está dando vueltas con la curva roja alta y la azul baja, y con la línea que indica la capacidad del sistema de salud tiene un error de escala: La altura del pico de enfermos (la curva roja) no sería el doble que la capacidad del sistema de salud como en el dibujito, si no que diez veces (o 30, o 5, no sé, muchas veces). Por lo que la curva azul aplanada tendría que ser 10 veces más larga (o 30, o 5 veces), y tendríamos que estar encerrados por diez veces más tiempo, que prácticamente sería hasta que aparezca la vacuna. O sea que, si queremos continuar la cuarentena para mantener el número de hospitalizados por debajo de la capacidad actual del sistema de salud, habría que mantener la cuarentena por más de un año. No creo que sea posible mantener una sociedad así por tanto tiempo. Por un lado, nos volvemos locos todos. Por otro lado, hay miles de personas que se quedaron sin un ingreso y que no tienen ahorros para sobrevivir meses. El impacto no es sólo económico sino que también social. Además de este impacto social, si se derrumba toda la economía, la producción y el transporte de alimentos también se van a ver afectados porque se van a romper cadenas de pago y fundir compañías. Sólo gobiernos como el de China podrían mantener una cuarentena por un año y tomar el control de todo, de la producción y de quién trabaja y quién se queda en casa. Eso en Uruguay sería terrible. No sabría estimar cuántos meses de cuarentena crearían un caos social y político tan grande, que ya no se pueda revertir. Habría que ver qué dicen los sociólogos y economistas. Mitigación prolongada es la mejor estrategia en términos de salud, pero no es factible.
4. Mitigación parcial. Al final se va a hacer una mezcla de las estrategias anteriores. Decidir cómo mezclarlas es más complicado de lo que parece. No hay una respuesta correcta. Todas las estrategias tendrán sus lados malos. Los líderes políticos van a tener que jugarse por alguna. Sean de izquierda o de derecha, cualquiera sea la estrategia por la que se jueguen, va a tener mucha gente va a estar en contra — sobretodo en las redes.
A ver cómo funcionaría esto: Suponete que seguimos la cuarentena dos semanas más (un mes en total) y después todo el mundo vuelve a trabajar. No todo el mundo, porque el turismo no va a haber por meses, a comer afuera irá poca gente, etc. Además, aunque la cuarentena se abra, será de a poco y algunas medidas de distanciamiento social van a continuar. De todas formas, imaginamos que volvemos a salir y la vida empieza a normalizarse de a poco. ¿Qué se ganó con un mes de cuarentena? La respuesta es tiempo para prepararnos. El virus seguirá rondado y el nivel de inmunidad en la población no habrá subido mucho: En un mes en Uruguay el número de infectados no va a llegar ni al 1%, por lo que seguirá habiendo un 99% de la población susceptible al virus y tendríamos una segunda ola de contagios y el número de casos subiría como en el párrafo (*). Pero no estaríamos tan mal como en el escenario de no hacer nada: los hospitales estarían mucho mejor preparados para recibir la ola; la sociedad estaría mejor preparada y la gente seguiría con un cierto distanciamiento, así que el ritmo reproductivo R del virus sería mucho menor (¿cuánto menor? no sé sabe) por lo que la curva sería mucho más plana; habría muchos más tests disponibles y se van a poder detectar casos más rápidamente y así poder disminuir aún más el contagio (aprovecho a repetir: es muy importante aumentar la capacidad de testar); y esperemos que la ciencia vaya encontrando formas de tratar la enfermedad mejor que ahora (se están probando muchas cosas y algunas esperanzadoras). En el largo plazo, la cantidad de infectados y el cociente entre infectados y fallecidos (IFR) probablemente no cambien tanto con respecto al párrafo (*) si no se descubre ningún tratamiento. Pero el tamaño del pico va a bajar y la capacidad del sistema a subir. Así que, aunque sea sólo tiempo que le ganamos al virus, nos sirve para que nos agarre mejor parados y que el colapso del sistema de salud sea más manejable.
Por ahora, además de encontrar formas de ayudar a la gente que está perdiendo ingresos, hay que multiplicar por diez la preparación. Estamos haciendo más test per cápita que la mayoría de los países — buenísimo pero para el día que se abra la cuarentena hay que hacer 20 veces más. Estamos aumentando la capacidad de los hospitales — buenísimo pero hay que multiplicarla por diez. En un mes nos vamos a estar preguntando por qué tal cosa demoró tanto, y por qué no hicimos tal otra antes. Capaz que es difícil hacer todo tan rápido, pero si es posible hay que hacerlo, y hay que hacerlo ayer.
Ahora, ¿cómo decidimos si hacemos dos semanas más de cuarentena, un mes, o 3 meses? Ni idea. Esa decisión la tomarán los políticos con la información imperfecta que tengan, y va a ser muy difícil. En dos semanas sabremos más del virus, como viene funcionando la cuarentena, qué tanto destrozo está haciendo, y ahí se verá. La población de alto riesgo con miedo a la enfermedad dirán que no es suficiente cuarentena, la gente sin trabajo dirán que es demasiada cuarentena, los médicos dirán una cosa, los psicólogos otra, los sociólogos otra.
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31 de Marzo. Valores estimados:
(IFR) Infection Fatality Ratio: 0.66%. La estimación de este valor es de un artículo de Verity et.al. publicado en The Lancet Infection Diseases el día 30 de Marzo. Dicen que con 95% de probabilidad está entre 0,39 y 1,33. El artículo del Neil Ferguson et.al del Imperial College de Londres del 16 de Marzo usaba un valor IFR de 0.9%. Ambos están basados en datos de la población china, pero se espera sea más o menos igual en todo el mundo. Aunque en los último días se empezaron ensayos clínicos para ver si la vacuna BCG ayuda a combatir el virus. Si esto llegase a ser cierto, países como Uruguay tendrían un IFR menor a países como Italia o EEUU donde la vacuna no se da.
(IHR) Infection Hospitalization Ratio: 3.6% — el cociente IFR/HFR, que es el cociente entre el número de fallecido y el número de gente hospitalizada es más fácil de estimar, ya que estos número son todos reportados. Luego, usando el IFR, se calcula el IHR. El número que se obtiene tiene el mismo nivel de imprecisión.
(DT) Doubling time: 3 days. Este es el número de días que demora en duplicarse en número de casos. Mirando cualquier gráfico logarítmico del crecimiento de casos en casi todos los países, se ve que es un poco menos de 3 sin distanciamiento social,
(R0) Basic Reproductive ratio: entre 1.5 y 4. Para estimar este número hay que saber en cuántos días después de infectado se empieza a contagiar y cuánto dura el período de contagio. Con esto se puede calcular cuál valor de R0 corresponde a cual velocidad contagio, y la velocidad de contagio en la población se sabe usando el DT.
(R) Effective Reproductive ratio — depende del distanciamiento y de la inmunidad de grupo. No se sabe cuál es el efecto exacto del distanciamiento social en el valor de R.
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