Punto 1. La reforma
del sistema de salud implementada en Uruguay a partir del año 2008 se propuso
fundamentalmente promover cambios en los modelos de financiamiento, gestión y
atención del esquema anterior. En esta oportunidad quiero concentrarme en
algunos aspectos del modelo de atención y sus impactos en la gestión, o más
específicamente, en la conducción política del sistema.
En un país como el
nuestro que tiene una virtual universalización de la cobertura,
independientemente de las múltiples formas existentes para acceder a la misma:
aportes a la seguridad social, pago de bolsillo de una cuota, pertenencia a
algún colectivo específico como el cuerpo militar o directamente la
demostración de insuficiencia económica. En contextos como este, una de los
principales desafíos para las autoridades pasa por lograr que se produzca un
acceso efectivo a los servicios, más allá de ingresos o cuestiones
territoriales por ejemplo.
Punto 2. Es en este
sentido que los dos gobiernos del Frente Amplio han promovido discursivamente y
con algunas acciones concretas, un cambio en el modelo de atención basado en la
atención primaria y la prevención. Uno de los programas que han sobresalido en
este período, sobre todo debido al énfasis que le dio el propio Presidente de
la República, es el de Salud Rural. Muy brevemente, este programa tiende a
promover un efectivo acceso a la atención sanitaria de aquellas personas que
viven en localidades rurales con escasa población, muchas de ellas localizadas
bastante alejadas de las capitales departamentales y otros centros urbanos.
Mientras que por un
lado el proyecto de decreto que hace efectivo este programa aún duerme en algún
cajón del Estado uruguayo, desde Administración de Servicios de Salud del
Estado (ASSE) se dice que lo que está ocurriendo es que las instituciones
privadas nucleadas en la Federación Médica del Interior (FEMI), si bien tienen
muchos afiliados en estas localidades rurales con escasa población, en líneas
generales no ofrecen ningún tipo de servicio, lo que obliga a estas personas a
trasladarse muchos kilómetros, y muchas veces en condiciones nada confortables
(por usar un eufemismo). Entonces, lo que termina ocurriendo es que ASSE, que
sí llega a todo el territorio, terminando haciéndose cargo de toda la atención
primaria del interior del país.
Punto 3. Este hecho,
en sí mismo no debería ser considerado negativo, y este relato tampoco pretende
ser una reivindicación de ASSE. ¿Cuál es el problema o el punto a discutir
entonces? Lo que está quedando en evidencia son, por lo menos, dos cosas. En
primer lugar, la incapacidad del Ministerio como autoridad rectora y reguladora
del sistema, para lograr que el mutualismo del interior efectivamente cumpla
con la atención a su población. El reconocimiento de este punto, debería
orientar la discusión hacia cómo fortalecer los mecanismos de regulación y
control del MSP.
Sin embargo, en
segundo lugar, las señales provenientes desde las principales autoridades del
sector salud son otras. En una presentación en ADM el pasado martes 8 de
octubre, la ministra Susana Muñiz “…fue dura con los representantes de las
mutualistas. Los rezongó por tener “una visión muy estrecha” sobre el concepto
de competencia y consideró que entre ellos sigue habiendo “competencia
destructiva”. “La cantidad de prestadores está limitada en nuestro país. No se
entiende la competencia feroz que llevan”, alegó. “Las estrategias competitivas
deben adecuarse a los tiempos de la reforma”, agregó.”* Lo que llama la
atención de estas declaraciones, es que son realizadas por una de las personas
que debería encargarse de construir las reglas para que esas conductas y
estrategias no prosperen.
Esta posición es
consistente con otras declaraciones que apuntan a posicionar a ASSE como
proveedor central del sistema, y evidencian que la posición del Frente Amplio
en este tema está todavía en disputa. Mientras que el SNIS se posiciona
claramente como un sistema integrado entre sector público y privado, las
actuales autoridades del sector actúan como si lo único que existiera fuera el
componente público. Pero taparse los ojos y hacer de cuenta que un conjunto de
prestadores que brindan atención a casi la mitad de la población no existe, no
parece la mejor opción. Porque mientras tanto, lo que se deja de regular o se
ignora, afecta de forma trascendente cuestiones como la calidad de los
servicios, el acceso real a los mismos, y en definitiva a la equidad sistémica.
¿Por qué? Porque
quizás, por la vía de los hechos, esta forma de proceder de la autoridad en
materia sanitaria esté orientando al sistema a una configuración de la atención
no deseada originalmente, que es la siguiente: un sector público encargado de
forma casi exclusiva de la atención primaria, con un sector privado a cargo de
la atención secundaria, donde a partir de las intervenciones quirúrgicas y la
hospitalización, entre otras actividades, aparecen los aspectos más relevantes
en términos de mayor recaudación, tanto para la institución como para los
profesionales (copagos, tasas moderadoras, pagos por acto médico, etc.) que de
paso ponen en entredicho su carácter de entidades sin fines de lucro. En definitiva, el propio Estado estaría descremando el
sistema a partir de asunción de las actividades menos rentables, en consonancia
con los postulados más privatistas de reformas del sector.
*http://m.elobservador.com.uy/noticia/262176/muniz-pidio-a-las-mutualistas-no-retacear-en-estudios-medicos/
** Imagen tomada del sitio: http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2009/04/01/115660
