¿Es la lógica de mercado la única alternativa?


El reciente cambio en las autoridades de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) sirve de excusa para volver a plantear algunas cuestiones sobre el rol del Estado en la provisión de servicios de salud, pero también llama la atención sobre el tipo de regulación que actualmente existe en dicho sector, y cómo se vinculan prestadores públicos y privados.
El Sistema Nacional Integrado de Salud uruguayo (SNIS) es por definición un sistema mixto. Salvo por algunos sectores que promovieron otras opciones a la interna del Frente Amplio, nadie cuestiona radicalmente esta característica. Ahora bien, que el carácter mixto del sistema carezca de una opción rival de organización no quiere decir que el formato de organización y gestión del mismo tenga una única alternativa. La integración a la que alude la “I” del SNIS puede darse al menos por dos vías: vía complementariedad o vía competencia. Históricamente, el sistema de salud uruguayo, por omisión en el rol regulador del Estado fundamentalmente, pero a veces por acción explícita de los gobiernos de turno, orientó a los prestadores hacia la competencia. Y más allá del plano discursivo, la reforma iniciada en enero del 2008 no cambió esta lógica, al menos hasta hace poco tiempo, cuando se comenzó a trabajar en acuerdos de complementación de servicios entre mutualistas y ASSE, sobre todo en algunas localidades del interior del país.
Los aspectos vinculados a la regulación en salud tienen múltiples aristas, y no es intención de esta columna abordarlas en su totalidad. Lo que me interesa es discutir un aspecto muy concreto: ¿Por qué las únicas opciones asociadas a la mejora en la eficiencia del sistema vienen asociadas a la construcción de un “mejor mercado”?
Si se observa la discusión en torno al rol que debe jugar el sector público en la provisión de servicios sanitarios, el dilema existente desde el inicio del proceso de reforma ha sido si ASSE debe ser vanguardia o retaguardia. Quienes defienden la primera opción, grosso modo denuncian las disparidades existentes en términos de regulación de ambos sectores: ASSE, a diferencia de las mutualistas, paga aportes patronales al BPS; el cobro por servicios que le brinda a afiliados del sector mutual son derivados a Rentas Generales; posee un marco jurídico que les dificulta una gestión de recursos humanos más eficiente; su presupuesto en gran medida no se ajusta por cápitas sino por el presupuesto quinquenal, etc. Desde esta perspectiva, y en un plano ideal, si se mejoraran las condiciones de la competencia, ASSE podría elevar sus niveles de calidad en la atención, lo que redundaría en que cada vez más personas optarían por atenderse allí, lo que obligaría al sector mutual a adaptar sus prácticas y servicios. ASSE funcionaría en este caso como ente testigo. En este ejemplo por lo tanto, se terminaría de concretar el paso del Estado a funcionar como una empresa de mercado.
Desde quienes justifican la necesidad de que ASSE oficie de retaguardia, como ocurre en buena medida actualmente, podría argumentarse que a partir del reconocimiento de diversas situaciones socialmente complejas como algunas asociadas a diversas problemáticas de salud mental, o de atención a aquellas personas que por condición de ingresos no puede hacer frente a los costos de la atención en el sector privado por ejemplo, los centros públicos deben mantener una condición especial, diferente a la del resto del sistema. En un entorno mixto, los resultados están a la vista: ASSE queda asociado a la atención para pobres (aunque en el contexto actual con muchos más recursos disponibles) y por la vía de los hechos le “descrema” la población potencialmente más costosa a los prestadores privados, hecho que profundiza la segmentación poblacional del sistema.
Si observamos el otro lado de la oferta, la privada sin fines de lucro llevada adelante por las mutualistas, también se observan claros problemas de eficiencia en la utilización de los recursos, tal como bien ha discutido en este espacio Sebastián Fleitas[1]. En dicha columna, Sebastián propone “blanquear” las ganancias de las mutualistas, como forma de generarles incentivos a la eficiencia…de mercado. Esta opción puede resultar atractiva si se reconoce, al igual que en la opción anterior, que las mejoras del sistema de salud uruguayo serán vía mercado o no serán.
La salud es un derecho. No es un bien público, pero sí un bien de interés público. Por lo tanto el involucramiento del Estado en su provisión, regulación y financiamiento es esencial para evitar que dicho bien sea negado a parte de la población por cuestiones de ingresos, lugares de residencia, cuestiones de género o raza, etc. La introducción de mecanismos de mercado en este sector genera tensiones lógicas hacia la competencia, la diferenciación, y la segmentación. ¿Es esta la forma en que debería administrarse un derecho?
Que el conjunto de opciones disponibles política y académicamente en el debate público sobre el sector salud se concentren exclusivamente en soluciones de mercado, puede deberse, entre otros motivos, a que usualmente se asocia regulación con mejoras en las condiciones de funcionamiento de los mercados, y más específicamente, en la eficiencia económica de los mismos[2]. Sin embargo, existe otro tipo de regulación, denominada “regulación social”[3], que es aquella que impone costos de forma concentrada en determinados actores específicos con el objetivo de mejorar las condiciones de vida de otro sector de la población menos favorecido. En este sentido, la regulación social es aquella que busca garantizar el acceso de toda la población, y con niveles aceptables de calidad, a los diferentes bienes y servicios. De esta manera, los valores que se encuentran detrás de la regulación social no se asocian a la eficiencia económica, sino que responden a otros criterios como por ejemplo valores no comerciales (diversidad de la oferta; favorecer la virtud cívica a partir de la participación social); reprobación moral de una actividad digna de condena como la contaminación ambiental; paternalismo ante la convicción de que muchas veces los ciudadanos toman decisiones que van en contra de su bienestar; o la ya mencionada redistribución de la riqueza.
Si se parte de una perspectiva que considere a la salud como un derecho que debe ser garantizado por el Estado para toda la población, y se reconoce al mismo tiempo que dado el contexto político de Uruguay la provisión del sistema se organizará en base a una lógica mixta, quizás haya alguna alternativa a la generación de más mercado, cuidando los incentivos de las mutualistas a “ser rentables” en su particular manera de entender la noción de “sin fines de lucro” ya mencionada. En una de esas habría que intentar fomentar la construcción y fortalecimiento de capacidades regulatorias del Estado en clave de regulación social, con medidas que en algunos casos ya existen: ampliar los paquetes de prestaciones obligatorios, unificar los costos de copagos y tasas moderadoras, la integración horizontal de servicios en un mismo territorio, que todos los prestadores tengan las mismas cargas sociales, que el sistema de gestión de recursos humanos médico y no médico responda a una escala salarial compartida, entre otras medidas.
Pero como todo preso es político, toda regulación es política, y el reperfilamiento de la lógica del sistema requiere de la construcción de una coalición de apoyo que hoy en día no parece clara en el horizonte inmediato. Quizás la discusión en torno a la construcción de la oferta programática de los diferentes partidos políticos de cara a las elecciones del próximo año abran una ventana para la discusión sustantiva de los objetivos del sistema de salud, y en una de esas, en la discusión logran incorporarse alternativas que excedan a la mercantilización del sector.




[1]Regulación del FONASA: ¿Sin fines de lucro? http://www.razonesypersonas.com/2017/08/regulacion-del-fonasa-sin-fines-de-lucro.html
[2]Jordana, J. (2006): “Regulación y políticas sociales. Las políticas de regulación social y la creación de mercados en los sectores sociales de América Latina”. Serie Documentos de Trabajo I-63, INDES. Nueva York.
[3]Majone, G. & la Spina, A. (1993): “El Estado Regulador” en Gestión y Política Pública, Vol. 11, N° 2, págs. 197-261.

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