El reciente cambio en las
autoridades de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) sirve
de excusa para volver a plantear algunas cuestiones sobre el rol del Estado en
la provisión de servicios de salud, pero también llama la atención sobre el
tipo de regulación que actualmente existe en dicho sector, y cómo se vinculan
prestadores públicos y privados.
El Sistema Nacional
Integrado de Salud uruguayo (SNIS) es por definición un sistema mixto. Salvo
por algunos sectores que promovieron otras opciones a la interna del Frente
Amplio, nadie cuestiona radicalmente esta característica. Ahora bien, que el
carácter mixto del sistema carezca de una opción rival de organización no
quiere decir que el formato de organización y gestión del mismo tenga una única
alternativa. La integración a la que alude la “I” del SNIS puede darse al menos
por dos vías: vía complementariedad o vía competencia. Históricamente, el
sistema de salud uruguayo, por omisión en el rol regulador del Estado
fundamentalmente, pero a veces por acción explícita de los gobiernos de turno,
orientó a los prestadores hacia la competencia. Y más allá del plano
discursivo, la reforma iniciada en enero del 2008 no cambió esta lógica, al
menos hasta hace poco tiempo, cuando se comenzó a trabajar en acuerdos de
complementación de servicios entre mutualistas y ASSE, sobre todo en algunas
localidades del interior del país.
Los aspectos vinculados a
la regulación en salud tienen múltiples aristas, y no es intención de esta
columna abordarlas en su totalidad. Lo que me interesa es discutir un aspecto
muy concreto: ¿Por qué las únicas opciones asociadas a la mejora en la
eficiencia del sistema vienen asociadas a la construcción de un “mejor
mercado”?
Si se observa la discusión
en torno al rol que debe jugar el sector público en la provisión de servicios
sanitarios, el dilema existente desde el inicio del proceso de reforma ha sido
si ASSE debe ser vanguardia o retaguardia. Quienes defienden la primera opción,
grosso modo denuncian las
disparidades existentes en términos de regulación de ambos sectores: ASSE, a
diferencia de las mutualistas, paga aportes patronales al BPS; el cobro por
servicios que le brinda a afiliados del sector mutual son derivados a Rentas
Generales; posee un marco jurídico que les dificulta una gestión de recursos
humanos más eficiente; su presupuesto en gran medida no se ajusta por cápitas
sino por el presupuesto quinquenal, etc. Desde esta perspectiva, y en un plano
ideal, si se mejoraran las condiciones de la competencia, ASSE podría elevar
sus niveles de calidad en la atención, lo que redundaría en que cada vez más
personas optarían por atenderse allí, lo que obligaría al sector mutual a
adaptar sus prácticas y servicios. ASSE funcionaría en este caso como ente
testigo. En este ejemplo por lo tanto, se terminaría de concretar el paso del
Estado a funcionar como una empresa de mercado.
Desde quienes justifican
la necesidad de que ASSE oficie de retaguardia, como ocurre en buena medida
actualmente, podría argumentarse que a partir del reconocimiento de diversas
situaciones socialmente complejas como algunas asociadas a diversas
problemáticas de salud mental, o de atención a aquellas personas que por
condición de ingresos no puede hacer frente a los costos de la atención en el
sector privado por ejemplo, los centros públicos deben mantener una condición
especial, diferente a la del resto del sistema. En un entorno mixto, los
resultados están a la vista: ASSE queda asociado a la atención para pobres
(aunque en el contexto actual con muchos más recursos disponibles) y por la vía
de los hechos le “descrema” la población potencialmente más costosa a los
prestadores privados, hecho que profundiza la segmentación poblacional del
sistema.
Si observamos el otro lado
de la oferta, la privada sin fines de lucro llevada adelante por las
mutualistas, también se observan claros problemas de eficiencia en la
utilización de los recursos, tal como bien ha discutido en este espacio
Sebastián Fleitas[1]. En dicha columna,
Sebastián propone “blanquear” las ganancias de las mutualistas, como forma de
generarles incentivos a la eficiencia…de mercado. Esta opción puede resultar
atractiva si se reconoce, al igual que en la opción anterior, que las mejoras
del sistema de salud uruguayo serán vía mercado o no serán.
La salud es un derecho. No
es un bien público, pero sí un bien de interés público. Por lo tanto el
involucramiento del Estado en su provisión, regulación y financiamiento es
esencial para evitar que dicho bien sea negado a parte de la población por
cuestiones de ingresos, lugares de residencia, cuestiones de género o raza,
etc. La introducción de mecanismos de mercado en este sector genera tensiones
lógicas hacia la competencia, la diferenciación, y la segmentación. ¿Es esta la
forma en que debería administrarse un derecho?
Que el conjunto de
opciones disponibles política y académicamente en el debate público sobre el
sector salud se concentren exclusivamente en soluciones de mercado, puede
deberse, entre otros motivos, a que usualmente se asocia regulación con mejoras
en las condiciones de funcionamiento de los mercados, y más específicamente, en
la eficiencia económica de los mismos[2]. Sin embargo, existe otro
tipo de regulación, denominada “regulación social”[3], que es aquella que
impone costos de forma concentrada en determinados actores específicos con el
objetivo de mejorar las condiciones de vida de otro sector de la población
menos favorecido. En este sentido, la regulación social es aquella que busca
garantizar el acceso de toda la población, y con niveles aceptables de calidad,
a los diferentes bienes y servicios. De esta manera, los valores que se
encuentran detrás de la regulación social no se asocian a la eficiencia
económica, sino que responden a otros criterios como por ejemplo valores no
comerciales (diversidad de la oferta; favorecer la virtud cívica a partir de la
participación social); reprobación moral de una actividad digna de condena como
la contaminación ambiental; paternalismo ante la convicción de que muchas veces
los ciudadanos toman decisiones que van en contra de su bienestar; o la ya
mencionada redistribución de la riqueza.
Si se parte de una
perspectiva que considere a la salud como un derecho que debe ser garantizado
por el Estado para toda la población, y se reconoce al mismo tiempo que dado el
contexto político de Uruguay la provisión del sistema se organizará en base a
una lógica mixta, quizás haya alguna alternativa a la generación de más
mercado, cuidando los incentivos de las mutualistas a “ser rentables” en su
particular manera de entender la noción de “sin fines de lucro” ya mencionada.
En una de esas habría que intentar fomentar la construcción y fortalecimiento
de capacidades regulatorias del Estado en clave de regulación social, con
medidas que en algunos casos ya existen: ampliar los paquetes de prestaciones
obligatorios, unificar los costos de copagos y tasas moderadoras, la
integración horizontal de servicios en un mismo territorio, que todos los
prestadores tengan las mismas cargas sociales, que el sistema de gestión de
recursos humanos médico y no médico responda a una escala salarial compartida,
entre otras medidas.
Pero como todo preso es
político, toda regulación es política, y el reperfilamiento de la lógica del
sistema requiere de la construcción de una coalición de apoyo que hoy en día no
parece clara en el horizonte inmediato. Quizás la discusión en torno a la
construcción de la oferta programática de los diferentes partidos políticos de
cara a las elecciones del próximo año abran una ventana para la discusión
sustantiva de los objetivos del sistema de salud, y en una de esas, en la
discusión logran incorporarse alternativas que excedan a la mercantilización
del sector.
[1]Regulación del FONASA: ¿Sin fines de lucro? http://www.razonesypersonas.com/2017/08/regulacion-del-fonasa-sin-fines-de-lucro.html
[2]Jordana, J. (2006): “Regulación y políticas sociales. Las políticas
de regulación social y la creación de mercados en los sectores sociales de
América Latina”. Serie Documentos de Trabajo I-63, INDES. Nueva York.
[3]Majone, G. & la Spina, A. (1993): “El Estado Regulador” en Gestión y Política Pública, Vol. 11, N°
2, págs. 197-261.
