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"Turkey 070" por JerandSar Gimbel, bajo
licencia CC BY 2.0.
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En la última década, Uruguay ha transitado una reforma que ha modificado el sistema de salud. Esta reforma cambió varios aspectos del sistema expandiendo la cobertura a sectores de la población que antes no tenían acceso a FONASA, ampliando la capacidad de los consumidores de cambiar de proveedor, aumentando la cobertura básica que el servicio ofrece y también cambiando otros patrones de atención como los tiempos de espera. Más aún, la reforma casi igualó el gasto per cápita en el subsector público (ASSE) y en el privado, lo cual era una inequidad fundamental que venía desde el pasado. Recientemente algunos actores han planteado la necesidad de ir hacia una Segunda Reforma de la Salud. De hecho, el partido de gobierno ha creado un grupo de trabajo para avanzar en este sentido. En este artículo planteo algunos apuntes sobre aspectos que considero centrales para avanzar hacia una Segunda Reforma de la Salud. En particular, creo que los desafíos centrales para esta reforma son avanzar en la eficiencia del sistema en aspectos vinculados a la calidad, a la competencia y los recursos humanos. En los párrafos siguientes intento explicar los aspectos que creo centrales en estos tres desafíos y termino con dos breves comentarios sobre la implementación de la reforma.
El primer desafío para el diseño de la nueva reforma es partir de la base de que los resultados deben medirse en base a la calidad y no en base a los insumos. La calidad de un sistema de salud no puede evaluarse por los insumos que utiliza para brindar los servicios (típicamente sus costos) sino por los resultados que se obtienen en términos de salud de los individuos. Por ejemplo, uno de los aspectos centrales de la reforma es la expansión de la cobertura a las parejas de los trabajadores. Dada la estructura de los hogares (y las asimetrías de género persistentes), esta expansión generó un aumento significativo del número de mujeres en edad maternal cubiertas por el subsistema privado. Esta mayor cobertura en el subsector privado podría haber mejorado la calidad de la atención de estas madres, con mayores controles durante los embarazos y afectando positivamente el peso a nacer de los recién nacidos. En un muy interesante trabajo, Balsa y Triunfo (2017) presentan evidencia empírica que señala que no se detectan ninguno de estos cambios. Estos resultados tienen diferentes posibles explicaciones; es posible por ejemplo que dado el aumento de la demanda, los médicos tengan ahora menos tiempo disponible para cada paciente, pero también que haya habido a la vez una mejora en la calidad en el subsector público (ASSE). Obviamente estas potenciales explicaciones tienen valoraciones e implicaciones de política diferente y el regulador debería entenderlas para poder diseñar la segunda reforma basada en la calidad de resultados.
Un segundo desafío tiene que ver con el diseño de la competencia en el sector. Existen al menos tres direcciones en las cuales es posible y necesario avanzar. En una primera dirección, y por el lado de los proveedores, es necesario avanzar en una regulación diferente para que la competencia regulada genere incentivos para el aumento de la eficiencia. Más detalle sobre este punto crucial puede encontrarse en la anterior nota que escribí para Razones y Personas. En síntesis, la regulación actual no ofrece incentivos fuertes a la eficiencia de los proveedores. Actualmente, los prestadores privados son empresas formalmente “sin fines de lucro” que por lo tanto no tienen incentivos a bajar sus costos, dado que una vez que conocen el conjunto de beneficiarios del FONASA inscriptos conocen el total de sus ingresos. Más aun, esta regulación puede generar incentivos a un “inflamiento” de los costos (ya sea en capital o trabajo) como forma de distribuir “beneficios” que dado su carácter de sin fines de lucro no pueden reportar abiertamente. El hecho de que más de 60 empleados en el subsistema mutual hayan cobrado más de medio millón de pesos por mes, y seis de ellos cobraron salarios superiores al millón de pesos mensuales es para mi sugestivo de esta situación. Es importante también notar que propuestas como limitar el salario de los empleados, aunque puedan tener otras ventajas o desventajas, no contribuyen a solucionar esta situación. Las empresas pueden utilizar otras variables para trasladar estos beneficios a costos si no pudieran utilizar los salarios. Lo importante en este punto es cambiar la regulación y no plantear otro juego donde el regulador topea una partida y la empresa esconde los beneficios por otro lado. Más aun, el hecho de que los proveedores u otros agentes intenten “comprar afiliados” y por lo tanto pagarles por cambiarse, es una clara señal de que hay problemas en el diseño de las cápitas. Este comportamiento de “intermediación lucrativa” no tendría sentido salvo que, para la mutualista que intenta atraer al individuo, ese individuo resultara beneficioso en el sentido de que sus costos fueran menores a la cápita que recibe por tenerlo afiliado.
Una segunda dirección para mejorar la competencia es avanzar en la libertad de elección de los consumidores. Aún con la mejor regulación, el regulador no va a poder regular (ni observar) a la misma velocidad que los proveedores y los consumidores la calidad del sistema. La elección de los consumidores (votar con los pies, como le dicen algunos), disciplina el comportamiento de los proveedores y les genera incentivos para mejorar su calidad y precios. Sin embargo, típicamente en el sector salud los consumidores presentan diferentes fuentes de “inercia”, que los hacen permanecer con el proveedor que tienen y no cambiarse. En Uruguay existen claramente al menos dos fuentes de inercia importantes: a) el corralito mutual, que establece que en la mayoría de los casos los consumidores solo pueden cambiarse tras haber estado tres años con el mismo proveedor, y b) los costos de cambio que los consumidores parecen percibir o efectivamente tienen que incurrir para cambiarse de proveedor [1]. Uno de los avances de la reforma fue la eliminación del corralito mutual absoluto que existía antes de 2009. En la discusión pública muchas veces ha surgido el tema de qué hacer con el corralito mutual. La respuesta no es trivial, ya que entre otras cosas cambiar el corralito tiene impactos también sobre el comportamiento de las empresas. En un trabajo que analiza la elección de los consumidores y no incorpora las potenciales reacciones de las empresas (Fleitas, 2017a), descompongo las ganancias que los consumidores obtendrían por reducciones de los costos de cambio y de la duración del corralito mutual. Encuentro que los consumidores se beneficiarían de mayores reducciones de la inercia, fundamentalmente a partir de reducir los costos de cambio. En otras palabras, la principal prioridad de los reguladores debería ser avanzar en la cultura de elección informada de los consumidores, brindándoles información y también simplificando el procedimiento para cambiarse. Un avance notable en este sentido es la creación de atuservicio.uy, que presenta información en un formato amigable para que los consumidores puedan elegir mejor su proveedor. Desafortunadamente, el anuncio de la suspensión de la apertura del corralito en Febrero de 2018 parece ir exactamente en la dirección contraria, aumentando la dificultad para cambiarse.
Una tercera dirección tiene que ver con la integración vertical del sistema y el hecho de que los proveedores cumplan en Uruguay a la vez las funciones de aseguradores y prestadores de servicios de salud. Salvo en casos de emergencias, los individuos tienen que recibir toda la atención sanitaria a través del proveedor en el que están inscriptos. La integración de estos segmentos tiene sentido en escenarios donde genera ahorros de costos. Sin embargo, esta integración puede generar más opacidad en el sistema no permitiendo diferenciar, por ejemplo, si los aumentos de costos del proveedor están vinculados al perfil de riesgo del grupo de personas que están inscriptas o a la eficiencia con la cual se atiende a estas personas. En este sentido, una mayor desintegración o un régimen de contabilidad que deje explícito estos roles, jugarían un rol clave en otorgar más eficiencia al sistema. Un claro avance en este sentido es la ley que está en discusión en el parlamento que permite que la personas inscriptas en un proveedor puedan ir a consultas de urgencia con cualquier otro proveedor, estableciendo mecanismos de pago (precios) entre estos proveedores por el servicio requerido. Además de mejorar las opciones de los consumidores, esta propuesta genera información sobre los costos de las actividades (los precios por estas consultas) que mejorarían la información disponible a la hora de la regulación.
Finalmente, un tercer desafío es la disponibilidad y calidad de recursos humanos para la atención de salud. La reforma de la salud ha realizado avances significativos sobre la organización de los cargos médicos y otros aspectos de recursos humanos. Sin embargo, persisten aspectos de importancia sobre la disponibilidad y calidad de los profesionales de la salud que una Segunda Reforma de la Salud debe abordar. Un ejemplo de ello es el desbalance entre la disponibilidad de especialistas en Montevideo y en el interior y la calidad de su formación. El trabajo de Muñiz y Noya (2017) presentado en las Jornadas de Recursos Humanos del SNIS, organizadas por el MSP, presenta evidencia para el caso de la imagenología. Un segundo aspecto es que deben pensarse políticas de incrementos de la oferta de profesionales que acompañen las reformas que expanden la cobertura o generan más competencia en el sistema. De otra forma, dado que la oferta de profesionales de la salud ajusta lentamente, dada la necesidad de formación y acreditación universitaria, estos aumentos determinarán un significativo aumento de costos en el corto plazo. En un trabajo reciente (Fleitas, 2017b), estudio el impacto del levantamiento parcial del corralito mutual en 2009 sobre las remuneraciones a la calidad de los especialistas. Encuentro que este aumento de la competencia entre los proveedores tuvo como resultado un aumento significativo de las remuneraciones a la calidad de los especialistas médicos y por lo tanto de los costos del subsistema mutual. En otros palabras, este trabajo subraya la importancia de expandir la oferta de profesionales de la salud, generando becas para incentivar a los estudiantes o disolviendo las posibles barreras a la entrada que existan para estudiar las especialidades.
Dos breves comentarios finales sobre la implementación de la reforma. El primero es que una Segunda Reforma de la Salud debe también pensar en fortalecer las capacidades de regulación del sistema. Uno de los problemas típicos de la regulación, es que mientras los reguladores tienen que realizar muchas actividades y cuentan con poco presupuesto, las empresas tienen enormes incentivos en invertir en recursos para negociar con el regulador. La regulación actual de la competencia en el sector salud se encuentra dividida entre el MSP y el MEF, y si bien ambos organismos realizan un muy buen trabajo en general, no parecen tener los recursos suficientes dedicados a estas tareas. Regulaciones fuertes con reguladores débiles no es una buena receta a la hora de conseguir la eficiencia del sistema. El segundo comentario tiene que ver con el gasto en salud y la eficiencia. Típicamente se escuchan argumentos en el debate público de que no hay que aumentar más el gasto y que toda reforma debe realizarse a partir de los ahorros producidos por las necesarias ganancias de eficiencia. Es central para esto poner más el foco en los aspectos de gestión. Sin embargo, en mi opinión, los asuntos de economía política y las necesarias negociaciones hacen que probablemente haya que trabajar en ambos márgenes a la vez. Difícilmente los ajustes necesarios para generar más eficiencia puedan recaer en el corto plazo solo en ahorros de eficiencia y por lo tanto requerirán aumentos de recursos. De los objetivos que persigan estos nuevos recursos y la calidad con la que se implementen las reformas, fundamentalmente basándolas en evidencia, dependerá si aumentos de la eficiencia implicarán en el mediano plazo ahorros de eficiencia en el gasto.
En fin, estamos en fin de año y el año que viene el sistema político mirará con un ojo sus tareas de gobierno y con el otro la campaña política. Ojalá que gran parte de este tiempo dedicado a las elecciones se focalice en pensar programas de gobierno que incluyan cambios que mejoren la calidad de vida de la población. Parece haber mucho para mejorar en salud por sobre los avances que ya se han hecho. Como dice la canción, que el letrista no se olvide cuánto queda por hacer!
Bibliografía:
Balsa y Triunfo (2017): The effects of social health insurance expansion and increased choice on perinatal health and health care use in Uruguay
Fleitas (2017a): The costs of lock-in in health care markets: evidence from hospital choice in Uruguay
Fleitas (2017b): Who Benefits from Intensified Competition: Competition, quality and returns to skill in health care markets
Noya y Muñiz (2017): La importancia de la descentralización para el acceso a la UdelaR, y la distribución Equitativa de los RRHH en el país.
[1]Algunos
ejemplos de estos costos de cambio son perder tiempo haciendo los trámites,
tener que mover la historia médica, tener que pensar qué proveedor es mejor
para mi, o perder la relación de confianza con mi médico.
