Se puede decir que el disparador de esta entrada en el blog fue toda la movida de las últimas semanas respecto a los “desajustes” de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) que entre otras cosas incluyen problemas de corte administrativo y de planificación estratégica, pero fundamentalmente refieren a cuestiones políticas en relación por ejemplo al rol de los representantes sociales del Directorio (usuarios y trabajadores). Sin embargo, dichos acontecimientos serán aludidos lateralmente, porque mi intención es pensar un poco en voz alta sobre una medida de reforma anterior a los hechos recientes.
La implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud en la primera administración del Frente Amplio supuso dentro de su trilogía de “leyes madre” la descentralización de ASSE con la Ley 18.161 (las otras dos correspondieron a la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud – SNIS – y del Fondo Nacional de Salud – FONASA – contemplados en las leyes 18.211 y 18.131 respectivamente). La intención en las líneas que siguen es dejar planteada la interrogante de a qué cuestiones responde este esquema: ¿es el más adecuado para llevar adelante los principios rectores de este proceso de reforma, o en realidad dicha decisión responde más a un discurso y a una actitud voluntarista o ingenua de parte del partido de gobierno, o ninguna de estas opciones?
Los procesos de descentralización administrativa y territorial cobraron muchísima fuerza en la región a partir de la década del ochenta del siglo pasado, en el marco de la crítica a los esquemas tradicionales de gestión y provisión de los servicios sociales por parte del Estado, que directamente pusieron en cuestión la pertinencia misma de la intervención pública en diferentes áreas de desarrollo social y económico de las naciones. Si bien los primeros intentos (al menos en el campo social) supusieron lisa y llanamente una delegación de responsabilidades a los niveles sub nacionales de gobierno, muchas veces incluso sin complementar dicha delegación con los recursos económicos necesarios; con el correr de los años se fue reforzando un proceso de descentralización con énfasis en la gestión administrativa, derivado de los postulados clásicos de las corrientes gerencialistas que partían entre otras cosas de la necesidad de separar el diseño de la ejecución de las políticas en un marco de competencia entre proveedores.
Dichos modelos de reforma han tenido dentro de sus principales virtudes la capacidad de presentarse desde el punto de vista académico pero sobre todo político, como una opción “neutra” y casi que de sentido común: se convirtió normativamente en uno de los deber ser de las reformas estatales. Esto implicó por lo tanto, que dichas propuestas fueran apropiadas tanto por partidos de derecha como de izquierda, aunque obviamente con sus matices, ya que por ejemplo desde la izquierda este discurso pro descentralización se entremezcló rápidamente con la promoción de instancias de participación social que redundarían en mayor cercanía de la acción estatal con las necesidades de la ciudadanía, y un efectivo ejercicio de su carácter político entre otras.
¿Cuáles fueron los principios que estuvieron detrás de la descentralización de ASSE? Fundamentalmente, se podría decir que el diagnóstico inicial era el de un Ministerio de Salud Pública (MSP) muy débil en cuanto a su rol de rector del sistema en su conjunto, y que dicha debilidad se explicaba por el hecho de que la provisión directa le consumía la mayor parte de energías y sobre todo recursos humanos y financieros. Esto en relación al modelo anterior. Respecto al rol del MSP en el nuevo sistema, se entendió que para legitimar su posición de rectoría, fundamentalmente ante los prestadores privados con y sin fines de lucro, el ministerio no podía ser juez y parte en términos de regulación y fiscalización; y por último, una buena gestión de ASSE obraría como “ente testigo” para el resto del sistema. Recordemos que en el nuevo esquema ASSE pretende erigirse como un prestador más, que a diferencia del modelo anterior puede ser elegido por un trabajador cubierto por el FONASA.
Hasta aquí, el razonamiento no presenta mayores inconvenientes. Ahora bien, a mi juicio, estos fundamentos serían de recibo, en un contexto en el que el derecho a la salud estuviera garantizado constitucionalmente, y el sistema fuera financiado enteramente por fondos públicos. ¿Por qué? Porque en el esquema actual, la función de ASSE no es simplemente la de un “prestador más”, ya que tiene exclusivamente a su cargo la cobertura y atención del conjunto de la población que no es trabajadora formal, y por ende a los más necesitados de la sociedad. Por lo tanto la función social de ASSE es muy diferente a la de cualquier mutualista. Pero al encontrarse en este doble rol, la institución está tironeada por dos lógicas contrapuestas: por un lado debe competir con el resto del sistema por usuarios ya que parte de su financiamiento depende de las cápitas por afiliado; pero por otra parte, recibe traspasos directos de rentas generales por aquellas personas que están por fuera del FONASA, quienes además en este contexto socioeconómico del país son en su mayoría mujeres y niños, quienes usualmente son quienes mayor utilización de los servicios médicos necesitan.
De esta manera, el “efecto descreme” que la literatura señala como uno de los principales riesgos de introducir la competencia en un bien público como es la salud, terminando siendo matizado en el caso uruguayo, no tanto por regulaciones o normativas del rector hacia los prestadores individuales (que las hay) sino en gran medida por esa posición híbrida del prestador público más importante.
Finalmente, me gustaría dejar planteadas un par de ideas sobre las que sería importante comenzar a reflexionar. En primer lugar, el correlato necesario para una descentralización efectiva según la teoría gerencialista es la libertad de gestión. Esto inevitablemente empodera al prestador genera un problema entre otras cosas porque la autoridad política queda atada de manos a compromisos de gestión, y dicha autoridad es el representante electo por la ciudadanía. De esta manera, en la configuración actual el Frente Amplio terminó, a mi juicio, regalando la gestión de una de las políticas sociales más relevantes a un número muy importante de empresas privadas por un lado, y por otro desligándose del control directo del prestador responsable en relación a la cobertura y calidad de atención de los sectores más pobres, fortaleciendo así a ciertas corporaciones del sector en relación a los cuadros políticos. En segundo término, las discusiones e intercambios referidos a estos temas deberían comenzar a tener un lugar sustantivo en la agenda de “Reforma del Estado”, y no simplemente cuestiones relacionadas con los recursos humanos de la Administración Central, porque con estos movimientos institucionales, la verdadera gestión de las políticas públicas ha quedado por fuera de ese núcleo de instituciones de la Administración Central que es objeto del debate actual.
*Algunas de las cuestiones que aparecen en esta columna han sido conversadas con mi amigo y colega Marcelo Castillo. Obviamente todas las omisiones y errores son de mi entera responsabilidad.
Hola, muy interesante. Hay cosas que no me quedan claras, como por ejemplo lo que se refiere en la nota como "dos lógicas contrapuestas". Que tiene de contrapuesto que ASSE por un lado compita por usuarios como cada otra institución de salud y que por el otro reciba traspasos directos de rentas generales por aquellas personas que están por fuera del FONASA? Seguramente me estoy perdiendo algo en el razonamiento.
ResponderEliminarOtra duda, la descentralizacion es solamente administrativa o es tambien territorial?
ResponderEliminarHola, muchas gracias por los comentarios. En primer lugar, el tema de las lógicas contrapuestas apunta básicamente a que en este esquema se pueden diluir los supuestos incentivos a mejorar la calidad del servicio (para atraer más afiliados) porque resulta más cómodo y menos riesgoso reclamar más recursos al Estado para cubrir a los que están por fuera del seguro. El punto en definitiva es que manteniendo a la población más vulnerable concentrada en un único prestador, será muy difícil que el mismo pueda oficiar de ente testigo y a la vez sacarse el mote de "atención para pobres". De cualquier manera es una opinión discutible. En relación a la segunda pregunta, la descentralización de ASSE fue administrativa, pero en teoría el MSP está avanzando en un proceso de descentralización territorial a partir de la conformación Juntas Departamentales de Salud que vendrían a ser réplicas de la JUNASA. La verdad que no tengo claro hasta qué punto eso está funcionando.
ResponderEliminarTengo la misma confusión que el anónimo en relación a las lógicas contradictorias. Me gustaría preguntarte Guillermo, qué tipo de diseño alternativo te parece mejor. ¿Deberían todos los servicios de salud atender a los más pobres? ¿Eso implicaría eliminar el servicio público de salud, o sea eliminar los hospitales de carácter público? ¿Tenes ejemplos de mejores arreglos que existan en otros lados y que podrían ser potencialmente aplicados a Uruguay?
ResponderEliminarCitando al autor "la gestión de una de las políticas sociales más relevantes" ¿ acaso antes del SNIS no estaba en manos de empresas privadas ?¿la no descentralización de ASSE le aportaba valor a los servicios de salud que recibían los uruguayos ? más allá del cuestionamiento muy interesante del planteo; como ciudadana considero que el camino ya está elegido y quizá se pueda perfeccionar y el resultado siempre será mejor que el estadío anterior a la reforma.
ResponderEliminarRespecto a la pregunta de Mario sobre un diseño alternativo, creo efectivamente que para evitar la estigmatización del sector público en salud, y promover los principios que sustentan el nuevo sistema (que en teoría recauda según capacidad pero provee según necesidad) la libertad de elección del usuario debería ser total, como forma de evitar por ejemplo ese "descreme" al que hago alusión en el artículo. Idealmente mi opción sería la construcción de un sistema universal público integrado por diversos prestadores que tienen asignados a los usuarios que deben atender de acuerdo a una base territorial, sin competir entre ellos. Dentro de lo que yo conozco, este es el esquema general que opera en el Sistema Nacional de Salud en España. Obivamente esto en Uruguay sería inviable políticamente. En cuanto al comentario de Anónimo II, un par de comentarios: 1- la salud sigue estando en gran medida con el SNIS en manos de empresas privadas (con el agravante de que los seguros privados como MP o SUMUM carecen casi de regulaciones y a pesar de no integrar el SNIS sí reciben aportes del FONASA). 2- Justamente uno de los objetivos del post es dar cuenta de que a pesar de toda esta movida institucional, uno de los principales problemas del modelo anterior se encontraba en la pésima gestión del subsector público, y que independientemente de la impresionante inyección de recursos, no solo no se ha avanzado en una discusión seria de este tema, sino que incluso se ha dificultado la capacidad de injerencia política con la descentralización. Y esto es problemático porque la gestión es un tema político y no únicamente técnico. 3- si bien es claro que el camino ya está elegido, también es verdad que hasta ahora la coyuntura de fuerte caída del desempleo y aumento de formalización en la economía (más afiliados al FONASA y descompresión de ASSE) sumado al esfuerzo presupuestal del gobierno casi que está dejando a todos contentos. La duda llega cuando se analiza la lógica del modelo ante un cambio en la coyuntura que tarde o temprano va a llegar. Ahí vienen mis reticencias porque tiendo a pensar que no se generaron los cambios estructurales necesarios para evitar caer en situaciones de deterioro similares a las existentes antes de la reforma. Pero de nuevo: todo esto es muy opinable.
ResponderEliminarBien interesante tu planteo, Guillermo. Me quedan algunas dudas sobre el modelo que a vos te parecería mejor para Uruguay. Si se apostara por un sistema público universal de salud con varios prestadores y con una base geográfica como criterio para asignar usuarios, ¿no se correría el riesgo de que las zonas más prosperas en poco tiempo obtendrían un mejor nivel de atención que las zonas más empobrecidas? Asimismo, si la asignación es de acuerdo a la zona de residencia, ¿Cómo aumentas la capacidad de elección del usuario?
ResponderEliminarPerdón por la demora en la respuesta Cristian. Es verdad que dada la fuerte segregación residencial que tenemos en Uruguay, ese esquema podría profundizar inequidades, pero en teoría la asignación de recursos vía cápita emparejaría los ingresos, por lo que debería existir una acción "niveladora" en las dotaciones de infraestructura y de recursos humanos, y a partir de ahí los márgenes de diferenciación se achicarían. Por otra parte, los criterios de definición de áreas sanitarias podrían contemplar por ejemplo asociar a Malvín con Malvín Norte. En cuanto a la capacidad de elección del usuario en salud, debido a las diferencias extremas de conocimientos entre usuarios y proveedores (médicos), la falta de información de calidad para favorecer una decisión informada, etc.: yo cuestionaría fuertemente la idea de que hoy existe efectivamente mayor libertad de elección real. Orientemos primero el accionar del Estado a garantizar la elección para toda la población, y después abramos juego.
ResponderEliminarLa pregunta para seguir el debate seria, ¿que pasa si los trabajadores informales ingresan al FONASA y pueden elegir un prestador de salud?, lo cual supuestamente esta previsto ya que el seguro pretende ser universal en algún momento.
ResponderEliminarHola Guillermo, muy interesante, cuales serían tus estrategias para mejorar las políticas de descentralización del sitema de salud en nuestro país?
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