Descentralización en salud: ¿Para qué?*

Se puede decir que el disparador de esta entrada en el blog fue toda la movida de las últimas semanas respecto a los “desajustes” de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) que entre otras cosas incluyen problemas de corte administrativo y de planificación estratégica, pero fundamentalmente refieren a cuestiones políticas en relación por ejemplo al rol de los representantes sociales del Directorio (usuarios y trabajadores). Sin embargo, dichos acontecimientos serán aludidos lateralmente, porque mi intención es pensar un poco en voz alta sobre una medida de reforma anterior a los hechos recientes.

La implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud en la primera administración del Frente Amplio supuso dentro de su trilogía de “leyes madre” la descentralización de ASSE con la Ley 18.161 (las otras dos correspondieron a la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud – SNIS – y del Fondo Nacional de Salud – FONASA – contemplados en las leyes 18.211 y 18.131 respectivamente). La intención en las líneas que siguen es dejar planteada la interrogante de a qué cuestiones responde este esquema: ¿es el más adecuado para llevar adelante los principios rectores de este proceso de reforma, o en realidad dicha decisión responde más a un discurso y a una actitud voluntarista o ingenua de parte del partido de gobierno, o ninguna de estas opciones?

Los procesos de descentralización administrativa y territorial cobraron muchísima fuerza en la región a partir de la década del ochenta del siglo pasado, en el marco de la crítica a los esquemas tradicionales de gestión y provisión de los servicios sociales por parte del Estado, que directamente pusieron en cuestión la pertinencia misma de la intervención pública en diferentes áreas de desarrollo social y económico de las naciones. Si bien los primeros intentos (al menos en el campo social) supusieron lisa y llanamente una delegación de responsabilidades a los niveles sub nacionales de gobierno, muchas veces incluso sin complementar dicha delegación con los recursos económicos necesarios; con el correr de los años se fue reforzando un proceso de descentralización con énfasis en la gestión administrativa, derivado de los postulados clásicos de las corrientes gerencialistas que partían entre otras cosas de la necesidad de separar el diseño de la ejecución de las políticas en un marco de competencia entre proveedores.

Dichos modelos de reforma han tenido dentro de sus principales virtudes la capacidad de presentarse desde el punto de vista académico pero sobre todo político, como una opción “neutra” y casi que de sentido común: se convirtió normativamente en uno de los deber ser de las reformas estatales. Esto implicó por lo tanto, que dichas propuestas fueran apropiadas tanto por partidos de derecha como de izquierda, aunque obviamente con sus matices, ya que por ejemplo desde la izquierda este discurso pro descentralización se entremezcló rápidamente con la promoción de instancias de participación social que redundarían en mayor cercanía de la acción estatal con las necesidades de la ciudadanía, y un efectivo ejercicio de su carácter político entre otras.

¿Cuáles fueron los principios que estuvieron detrás de la descentralización de ASSE? Fundamentalmente, se podría decir que el diagnóstico inicial era el de un Ministerio de Salud Pública (MSP) muy débil en cuanto a su rol de rector del sistema en su conjunto, y que dicha debilidad se explicaba por el hecho de que la provisión directa le consumía la mayor parte de energías y sobre todo recursos humanos y financieros. Esto en relación al modelo anterior. Respecto al rol del MSP en el nuevo sistema, se entendió que para legitimar su posición de rectoría, fundamentalmente ante los prestadores privados con y sin fines de lucro, el ministerio no podía ser juez y parte en términos de regulación y fiscalización; y por último, una buena gestión de ASSE obraría como “ente testigo” para el resto del sistema. Recordemos que en el nuevo esquema ASSE pretende erigirse como un prestador más, que a diferencia del modelo anterior puede ser elegido por un trabajador cubierto por el FONASA.

Hasta aquí, el razonamiento no presenta mayores inconvenientes. Ahora bien, a mi juicio, estos fundamentos serían de recibo, en un contexto en el que el derecho a la salud estuviera garantizado constitucionalmente, y el sistema fuera financiado enteramente por fondos públicos. ¿Por qué? Porque en el esquema actual, la función de ASSE no es simplemente la de un “prestador más”, ya que tiene exclusivamente a su cargo la cobertura y atención del conjunto de la población que no es trabajadora formal, y por ende a los más necesitados de la sociedad. Por lo tanto la función social de ASSE es muy diferente a la de cualquier mutualista. Pero al encontrarse en este doble rol, la institución está tironeada por dos lógicas contrapuestas: por un lado debe competir con el resto del sistema por usuarios ya que parte de su financiamiento depende de las cápitas por afiliado; pero por otra parte, recibe traspasos directos de rentas generales por aquellas personas que están por fuera del FONASA, quienes además en este contexto socioeconómico del país son en su mayoría mujeres y niños, quienes usualmente son quienes mayor utilización de los servicios médicos necesitan.

De esta manera, el “efecto descreme” que la literatura señala como uno de los principales riesgos de introducir la competencia en un bien público como es la salud, terminando siendo matizado en el caso uruguayo, no tanto por regulaciones o normativas del rector hacia los prestadores individuales (que las hay) sino en gran medida por esa posición híbrida del prestador público más importante.

Finalmente, me gustaría dejar planteadas un par de ideas sobre las que sería importante comenzar a reflexionar. En primer lugar, el correlato necesario para una descentralización efectiva según la teoría gerencialista es la libertad de gestión. Esto inevitablemente empodera al prestador genera un problema entre otras cosas porque la autoridad política queda atada de manos a compromisos de gestión, y dicha autoridad es el representante electo por la ciudadanía. De esta manera, en la configuración actual el Frente Amplio terminó, a mi juicio, regalando la gestión de una de las políticas sociales más relevantes a un número muy importante de empresas privadas por un lado, y por otro desligándose del control directo del prestador responsable en relación a la cobertura y calidad de atención de los sectores más pobres, fortaleciendo así a ciertas corporaciones del sector en relación a los cuadros políticos. En segundo término, las discusiones e intercambios referidos a estos temas deberían comenzar a tener un lugar sustantivo en la agenda de “Reforma del Estado”, y no simplemente cuestiones relacionadas con los recursos humanos de la Administración Central, porque con estos movimientos institucionales, la verdadera gestión de las políticas públicas ha quedado por fuera de ese núcleo de instituciones de la Administración Central que es objeto del debate actual.

*Algunas de las cuestiones que aparecen en esta columna han sido conversadas con mi amigo y colega Marcelo Castillo. Obviamente todas las omisiones y errores son de mi entera responsabilidad.