jueves, 17 de agosto de 2017

¿De qué hablamos cuando hablamos de corrupción?

          La corrupción parece ser un tema cada vez más central en la discusión política en Uruguay y en el mundo. En Latinoamérica, muchos han asociado el declive de los gobiernos de izquierda a los fuertemente publicitados escándalos de corrupción en los que se han visto envueltos (ver, por ejemplo, los artículos de Castañeda marzo de 2016; Bremmer, abril de 2017;). Escándalos de corrupción, que muchas veces nadie termina de entender, pululan fragmentarios por las noticias en grandes titulares y son comentados en conversaciones cotidianas. Los memes circulan en las redes sociales y la corrupción generalizada se vuelve una realidad objetiva sobre la cual hacemos chistes, generamos complicidades, o conversamos mientras nos tomamos un café en el trabajo, reificándola.

Es aburrido y a esta altura imposible recolectar información y contra-información suficiente que nos permita evaluar cabalmente el alcance de la noticia, la cantidad de pruebas que se presentan, o incluso su relevancia. Hay otras cosas que hacer, ir al trabajo, darle de comer al nene, o mirar el último capítulo de Game of Thrones. Apenas podemos mantenernos al tanto de los titulares del día, que muchas veces incorporamos a nuestros propios preconceptos en función de lo que ya de entrada queríamos creer o pensábamos del tema. O nos hacemos eco a esta ola condenatoria de la corrupción generalizada o nos convertimos en acérrimos negadores, discutimos pormenores, condonamos conductas turbias, o caemos en la falacia siempre rendidora de acusar a otros por cosas más importantes y denunciar sesgos en la información que circula.

En otras palabras, la discusión se vuelve un diálogo imposible en el que cada uno cree lo que quiere creer y utiliza definiciones y ejemplos diferentes para ilustrar su punto de vista. No hay nada nuevo en esta idea y se puede aplicar a muchos otros eventos políticos.

¿Cómo distinguimos entonces esta “sensación térmica” de la “realidad”? Resulta llamativo que desde la academia no haya una estrategia muy clara a este respecto. Un ejemplo claro en este sentido tiene que ver con la forma en la que se mide generalmente el nivel de corrupción. Seligson (2006) discute este tema y critica el hecho de que los índices de corrupción más utilizados combinan datos sobre percepción de corrupción de distintos agentes (principalmente empresarios dedicados al comercio internacional). Estos índices se agregan a nivel país y se utilizan como insumo para evaluar el clima de negocios o la calidad del sistema político y la economía. Sin embargo, parecen evidentes sus problemas: no poder separar “estereotipos de realidad” y ser en general endógenos a lo que quieren predecir. Una baja en el desempeño económico de un país puede ser interpretada por los empresarios como un indicador de niveles mayores de corrupción de los que previamente se percibían. Esto subiría el índice de corrupción sin que se verifiquen cambios reales en el nivel de corrupción. Seligson utiliza el ejemplo de Argentina en 1995 y 2002 para ilustrar este punto.

Criticar los problemas de estos índices no significa desestimar la importancia que tiene la percepción de corrupción como un tema en sí mismo, percepción cuyas fuentes es importante entender y estudiar. Desde la criminología, el vínculo entre la percepción de inseguridad, el miedo al delito, y la victimización (a nivel micro) o la cantidad de delito (a nivel macro) es un tema recurrente de investigación que ha dado pie a diferentes teorías, con más o menos sustento empírico. Varios estudios han mostrado que la victimización personal es un factor de peso a la hora de explicar la sensación de inseguridad (Skogan, 1987) pero también han enfatizado la importancia de otras causas, tales como la seguridad económica o la satisfacción con la vida (Vieno, Roccato, & Russo, 2013). Más allá de cómo se especifique la relación entre percepción y realidad, existe sin duda un consenso respecto a que no son la misma cosa y que dilucidar su relación es una cuestión empírica y no un supuesto.

Esto nos trae entonces al punto de inicio ¿cómo podemos entender la relación entre algo y la percepción sobre ese algo si medimos un fenómeno a partir del otro? Seligson propone replicar una estrategia ampliamente legitimada en la criminología para dar cuenta del delito: recurrir a encuestas de victimización. Sugiere entonces medir la corrupción a través de preguntas en encuestas de opinión pública en las que se le pregunta al entrevistado si le pidieron que pagara una coima a diferentes agentes en diversas situaciones (la policía, algún funcionario público, haciendo un trámite en la municipalidad, etc.). Obviamente, así como las encuestas de victimización no son capaces de capturar todos los tipos de delitos, esta medida de corrupción no pretende detectar todos los eventos de corrupción que pueden existir y se enfoca más que nada en la corrupción de bajo nivel.

Más allá de que esta medida ilustra solo un aspecto parcial de la corrupción, no deja de aportar una mirada interesante sobre el tema. La encuesta LAPOP, que se lleva adelante cada dos años en los distintos países de América, incorpora este set de preguntas sobre victimización por corrupción. Los encuestados también son interrogados respecto a su percepción de corrupción. A continuación presento un análisis apurado de algunas tendencias.

El gráfico 1 muestra la evolución de la victimización por corrupción en Argentina, Brasil, Chile y Uruguay entre 2008 y 2014. El gráfico muestra los porcentajes de entrevistados que en cada edición de la encuesta reportaron que les solicitaron realizar un soborno en alguna de las siguientes situaciones: la policía, un funcionario público, en el trabajo, haciendo un trámite en la municipalidad, en el juzgado. Los porcentajes oscilan entre el 26 y el 4% de los entrevistados. Se observan diferencias claras en lo que respecta a porcentaje de victimización por corrupción entre países y niveles relativamente estables a lo largo del período. La excepción parece ser Argentina, que presenta niveles por encima del resto en todo el período pero que muestra una tendencia a la baja más marcada que los demás países.

Gráfico 1. Porcentaje de entrevistados que reportó algún soborno 2008-2014.
Fuente: Elaboración propia con datos LAPOP 2008, 2010, 2012, 2014

El gráfico 2 muestra la evolución la percepción de corrupción en Argentina, Brasil, Chile y Uruguay entre 2008 y 2014 (No hay datos para Brasil y Chile en 2014). En general, el porcentaje de entrevistados que percibe un nivel alto de corrupción es alto (entre 69 y 94%) y parece mantenerse bastante estable a lo largo del período en cada país. Argentina se ubica en este índice también muy por encima de los demás países, seguido de lejos por Chile. Brasil y Uruguay presentan índices muy parecidos.

Gráfico 2. Percepción de corrupción 2008-2014.

Fuente: Elaboración propia con datos LAPOP 2008, 2010, 2012, 2014

Si bien estos datos no permiten extraer muchas conclusiones, llama la atención la relativa estabilidad de las medidas y el hecho de que parecen presentar realidades diferentes. La corrupción sufrida por los ciudadanos no parece haber sufrido un aumento significativo. Al mismo tiempo, y quizás contrario a lo que podría esperarse en base a los análisis políticos en los últimos años (y a mi propia expectativa) tampoco parece existir un incremento en la percepción de corrupción por parte del público.

Más allá de la evolución de estas dos medidas a nivel país, se puede también explorar si hay alguna asociación entre la victimización y percepción de corrupción a nivel individual. El análisis de la asociación entre estas variables en cada año y país no parece indicar que exista un vínculo muy fuerte entre estas variables. Solamente en Uruguay el coeficiente de asociación entre ambas variables es consistentemente positivo en todo el período, pero la asociación que indica es muy débil.

Otro tema de discusión tiene que ver con el potencial impacto de estas dos variables en el voto. En este sentido, las correlaciones entre victimización por corrupción e intención de voto por el oficialismo en las futuras elecciones sugieren una asociación débil e inconsistente a lo largo del período en todos los países analizados. Sin embargo, sí parece haber una asociación más clara entre la intención de voto y la percepción de corrupción. En el caso de Uruguay, es llamativo el incremento de la fuerza de esta asociación en el tiempo. Mientras que en el 2008 la percepción de corrupción no estaba ligada a la intención de voto, en 2014 esta asociación es más marcada y se observa una diferencia de 10 puntos porcentuales en intención de voto al partido de gobierno entre aquellos que perciben la corrupción como “nada generalizada” o “poco generalizada” respecto a aquellos que perciben un nivel “muy generalizado” o “algo generalizado” de corrupción. Esto podría estar indicando varias cosas. Por un lado, podría pensarse que no es la percepción de corrupción lo que ha cambiado sino la importancia que tiene tal percepción a la hora de votar. Otra explicación estaría ligada a cómo se traslada la percepción de corrupción en responsabilidades concretas e indicaría una creciente responsabilización del Frente Amplio por los niveles supuestamente generalizados de corrupción. También podría estar vinculado a un cambio en lo que se entiende por corrupción o el grado de gravedad que se la adjudica, mostrando una mayor condena la corrupción. Pero bueno, todo esto es leer demasiado de una simple correlación.

En definitiva, parece importante empezar a pensar de forma más sistemática cómo abordamos el estudio del fenómeno de la corrupción, sus causas, alcance, y consecuencias. En ese camino, la criminología parecería tener (sorprendentemente) algo para aportar. Mientras que el debate público sobre el crimen está plagado de imágenes sensacionalistas y versiones encontradas sobre la realidad, el debate académico ha logrado establecer determinados consensos mínimos y discutir y mejorar (aún imperfectamente) la forma de medir y explorar el tema, separando analíticamente conceptos básicos. Esto ha permitido estudiar el fenómeno del crimen y de la victimización como algo separado (aunque no independiente) de la percepción de inseguridad y el miedo. Incorporar estas distinciones a la hora de pensar la corrupción permitirá entender el alcance y las limitaciones de los intentos de cuantificar el fenómeno en sí y desarrollar nuevas líneas de análisis que permitan comprender cómo se construyen las percepciones de corrupción, identificar quién es más vulnerable a ser víctima de corrupción, y pensar su potencial impacto en la vida política, social, y económica de los países.

Referencias

Bremmer, I. (2017, 3 de abril). The 5 countries that illustrate the decline of the Latin American Left. Time. Disponible en: http://time.com/4719076/ecuador-venezuela-latin-america-left-wing/
Castañeda, J.G. (2016, 22 de marzo) The death of the Latin American Left. The New York Times. Disponible en: https://www.nytimes.com/2016/03/23/opinion/the-death-of-the-latin-american-left.html?_r=1
Latin American Public Opinion Project (LAPOP). (2008, 2010, 2012 & 2014) The AmericasBarometer. Vanderbilt University.
Seligson, M. A. (2006). The measurement and impact of corruption victimization: Survey evidence from Latin America. World Development, 34, 381–404.
Skogan, W. G. (1987). The impact of victimization on fear. Crime & Delinquency, 33, 135–154.
Vieno, A., Roccato, M., & Russo, S. (2013). Is fear of crime mainly social and economic insecurity in disguise? A multilevel multinational analysis. Journal of Community & Applied Social Psychology, 23, 432–446.


domingo, 13 de agosto de 2017

La ley del orsai de la Rendición de Cuentas


"Offside" de James West, bajo licencia CC BY 2.0
Recuerdo hace ya más de una década, volviendo del Estadio luego de un partido en el que Uruguay había perdido, que escuché por primera vez la comparación. Un periodista deportivo –creo que era el Profesor Piñeyrúa– planteaba que los dos trabajos más difíciles de Uruguay eran el de Director Técnico de la Selección Uruguaya y el de Ministro de Economía.


Varios años después, la comparación sigue estando vigente. Tanto en lo futbolístico como en lo económico se visualizan dos procesos de más de una década, conducidos por hombres de 70 años, que son más felicitados en el exterior que desde dentro del Uruguay (nadie es profeta en su tierra). Sus detractores cuestionan el estilo de juego, destacan los traspiés y asignan a la suerte o a factores externos los resultados positivos; sus defensores elogian los logros, planteando que los resultados son notoriamente mejores que los del pasado. Ambos reciben desde la tribuna consejos tácticos e impetuosas solicitudes de jugadores para incorporar al equipo: mayor presencia de Fulano, Mengano o Pereiro; más recursos para la educación, la salud, la seguridad… y un largo etcétera.

Siguiendo esta línea, y como corresponde en un país de tres millones de directores técnicos, este artículo no será la excepción. Por consiguiente, a continuación se analizará el torneo fiscal local –los campeonatos anteriores y las proyecciones para el final de la temporada 2015-2019– a partir de un particular esquema táctico, la regla de oro, y la cantidad de minutos de un jugador muy importante, la Inversión Pública.

El fútbol total y la regla de oro

No siempre la táctica estrella del fútbol fue el actual 4-4-2. En sus inicios (allá por 1875), el fútbol era un juego basado esencialmente en impulsos individuales, y la formación típica de la época consistía en un defensa, un mediocampista y ocho delanteros. Con el tiempo la táctica se fue refinando, y los jugadores se fueron disponiendo más ordenadamente en la cancha, atravesando diferentes y variadas etapas: la primacía del sistema piramidal (2-3-5) en los primeros 50 años; el sistema doble uve (3-4-3) de la década del 20; el cerrojo suizo (4-3-3) de las décadas del 30 y 40; el 4-2-4 del Brasil de los 50; el catenaccio del Milan de los 60; el fútbol total del Ajax y la Holanda de los 70; hasta llegar al 4-4-2 que reina en la actualidad.

Del mismo modo, no siempre el valor estrella que resume la responsabilidad fiscal de un país fue el actual déficit fiscal. La historia da cuenta del uso, durante el siglo XIX y la primera mitad del siglo XX, de la “regla de oro”, que establecía que los gastos corrientes debían igualarse a los ingresos corrientes, y los gastos de capital financiarse con deuda. Esta regla –probablemente la primera regla fiscal que existió–, fue defendida por economistas de prestigio como Keynes (el Juan Ramón Carrasco de la economía, que cuando la cosa estaba complicada planteaba poner más delanteros y lanzar al Estado al ataque) o su compañero de Cambridge, el profesor Pigou (el Marcelo Bielsa de la economía, un hombre parco, férreo, neutro, bravo, sereno pero tajante, siempre en búsqueda de justas compensaciones). Este último planteaba, en su estudio sobre finanzas públicas de 1929, que “en épocas normales el gasto del gobierno debería ser cubierto con los ingresos regulares de dicho año. No puede haber dudas, en un gobierno ordenado el gasto debería ser financiado con impuestos, y no con deuda. (…) Esta tesis es universalmente aceptada.” A continuación, agregaba que “el gasto del gobierno dedicado a producir bienes de capital, cuyos frutos se recuperarán subsecuentemente, debiera financiarse con préstamos. Sobre estos asuntos no hay lugar a controversia.”

La regla de oro era, en síntesis, la regla básica del buen Ministro de Economía: durante la primera mitad del siglo XX se encuentra el uso de esta doble contabilidad en países como Suecia, Dinamarca, Canadá y los Estados Unidos. La regla de oro también era utilizada en Uruguay, como nos recuerda el Instituto de Economía: “(...) el resultado corriente pretende ser una aproximación al grado en que los recursos logran cubrir los gastos que no son inversión. Este indicador cobra particular importancia bajo la concepción prevaleciente en las primeras décadas del siglo, que entendía que el gobierno debía financiar sus gastos corrientes con ingresos tributarios y que podía permitirse cubrir inversión con deuda, en tanto ésta implicaría retornos que se convertirían en ingresos futuros.”

La regla de oro y la Rendición de Cuentas

¿Qué sucedería si, macumba mediante, pudiéramos revivir al profesor Pigou, y le pidiéramos opinión sobre la evolución reciente y proyectada de las cuentas fiscales? El profesor seguramente estudiaría con detenimiento el pasado a través de las series históricas del Ministerio de Economía, las proyecciones a futuro a partir del capítulo quinto de la Rendición de Cuentas, agarraría una hoja de papel (el profesor, obviamente, no sabe usar Excel), y aplicando la regla de oro para el último año de los últimos tres períodos haría el gráfico que se muestra a continuación.


Gráfico del Profesor Pigou
Déficit Fiscal, Déficit Corriente e Inversiones para 2009, 2014 y 2019
(% del PIB)


Analizando el gráfico desde la perspectiva de la regla de oro, el profesor Pigou concluiría que el objetivo trazado por el gobierno para 2019 se corresponde con esta regla: lograr un equilibrio entre gastos e ingresos corrientes, recurriendo a endeudamiento solamente para cubrir las inversiones.

Contento por el cumplimiento de la regla de oro, y a punto de volver a reclinarse en su tumba, seguramente recordaría a un muchacho llamado Aschauer (de más bajo perfil que los dos anteriores, el Mario Saralegui de la economía: rústico, básico, poco afecto a lo sofisticado, observador de lo fundamental, el capital y el crecimiento, va bala), quien concluyó que la inversión pública en infraestructura fue el ingrediente clave en la época dorada norteamericana de las décadas del 50 y 60, y mostró también la relación entre inversión pública y productividad para los países desarrollados del G7 durante las décadas del 60, 70 y 80. Pigou se pondría a pensar, decíamos, a partir de este recuerdo, si el 2,5% de inversión pública es suficiente o no. Y entonces, aprovechando el pop y la gallina que sobraban de la macumba, reviviría también a Aschauer, y le daría unos documentos para que estudiara. Mientras Aschauer estudia los documentos, hagamos un paréntesis y vayamos a otro tema de vital trascendencia: el lateral izquierdo.

La Rendición de Cuentas y la ley del orsai

El lateral izquierdo ha sido históricamente el puesto más complicado de la selección uruguaya. En esta posición hemos visto, en los últimos tiempos, a jugadores como el Pelado Cáceres, el Palito Pereira, Gastón Silva, Jorge Fucile, entre otros. El Maestro decide a cual poner según el desempeño de cada uno, la conformación del resto del equipo y las características del partido que la Selección Uruguaya tiene que jugar.

Supongamos que, por algún extraño designio de la FIFA, a distintos jugadores se le aplican diferentes reglas: por un lado, Gastón Silva podrá moverse libremente por el campo de juego, sin que lo afecte la ley del orsai; por otro lado, al Pelado Cáceres se le cobrará orsai cada vez que pase la mitad de la cancha. En este marco no sería extraño que el Maestro, con independencia de las características y el desempeño de cada jugador, decida incluir como titular a Gastón Silva, dejando al Pelado Cáceres sentado en el banco de suplentes.

Esta regla, claro está, no se aplica en el fútbol actual. Qué ridiculez, dirá usted. Sin embargo, este aparente sinsentido opera, llamativamente, en el terreno fiscal. La inversión pública es computada en su totalidad en el déficit fiscal el año que se ejecuta, mientras que los Contratos de Participación Público-Privada (PPP) no (adicionalmente, el endeudamiento para financiar inversión pública computará como deuda pública, mientras que el endeudamiento por PPP no). Dada esta regla, si usted necesita invertir pero no quiere que el juez le cobre orsai, entonces se inclinará por hacer PPP. Esto es lo que señala el Fondo Monetario Internacional cuando dice que “en muchos países, los proyectos de inversión se han adquirido como PPP no por razones de eficiencia, sino para eludir las restricciones presupuestarias y postergar el registro de los costos fiscales de la prestación de servicios de infraestructura”.

La ley del orsai y las necesidades de infraestructura

Volvemos ahora a Aschauer, quien luego de estudiar los documentos diría con voz clara y serena: “He estudiado los documentos. Según la Comisión Económica para América Latina (CEPAL), en Latinoamérica se debería invertir anualmente un 6,2% del PIB en infraestructura, pero en 2015 la cifra sólo llegaba a 2,3%. Las estimaciones del Banco Interamericano del Desarrollo (BID) muestran a Uruguay por debajo del promedio de América Latina. El Banco Mundial señala que el desarrollo de infraestructura en un país como Uruguay está en manos de las empresas públicas, por lo que una restricción a la inversión de éstas es, en definitiva, una restricción a las posibilidades de desarrollo de infraestructura del país. La rendición de cuentas respeta la regla de oro, lo que hace feliz a mi amigo Pigou; pero a mí no me termina de convencer, porque en términos de inversión pública, parece no ser suficiente.”

Aschauer y Pigou se calzarían sus sombreros e irían a plantearle el tema al gobierno, con quien tendrían una conversación más o menos así:

-Buen día miembros del gobierno, gracias por recibirnos.
-Buen día profesores Pigou y Aschauer, mucho gusto y bienvenidos nuevamente al mundo de los seres vivos.
-Muchas gracias. Hemos estado observando su déficit corriente, y vemos que sus planificaciones proyectan cumplir la regla de oro, felicitaciones.
-Muchas gracias, son ustedes muy amables.
-Sin embargo, revisamos también la inversión pública, y nos parece medio baja.
-Pasa que no podemos aumentarla mucho.
-¿Por?
-Porque aumenta el déficit fiscal.
-¿Tienen problemas de endeudamiento?
-No, estamos bien en ese sentido.
-¿Entonces?
-Es que en esta época se evalúa a un gobierno por el déficit fiscal. Si incrementamos las inversiones de manera importante, va a aparecer en el numerito mágico, que es el que miran los economistas al final del año y determinan si las cosas estuvieron mal o estuvieron bien.
-¿Por?
-Porque es así.
-¿Y si tienen una inversión con una alta rentabilidad, no la hacen?
-No.
-¿Y entonces cómo van a hacer con la brecha de infraestructura?
-Vamos a complementar la inversión pública con una herramienta novedosa, las PPP.
-¿Qué son las PPP?
-Son contratos a largo plazo con el sector privado.
-¿Contratos entre el Estado y el sector privado? Pero eso es más viejo que el agujero de la taza de té...
-Bueno, pero ahora es novedoso, y además es más eficiente.
-¿Es más barato?
-Ehh… no, en realidad es más caro.
-Ah, ok, pero entonces debe ser más ágil.
-Ehh… sí, sí, es mucho más ágil (al fondo el Ministro de Obras Públicas dice algo, pero no se escucha).
-¿Están seguros?
-Sí… o por lo menos eso es lo que nos dijeron… y además está el tema de que no podemos aumentar más la inversión pública.
-¿Por qué, si el déficit corriente y el endeudamiento están bien, y además tienen en carpeta inversiones que son rentables?
-Es que en esta época se evalúa a un gobierno por el déficit fiscal...
-Ok, ok, ya entendimos. Bueno, suerte con eso.
-Gracias, muchas gracias.

Maestro, ¡la Inversión Pública es uruguaya!

En este intenso torneo fiscal, Gastón Silva tiene cada vez más minutos, mientras que el Pelado se va resignando al banco de suplentes. Y ojo, la decisión del Maestro tiene su lógica, debe moverse según las reglas de juego: si al Pelado le van a cobrar orsai por pasar la mitad de la cancha, se puede entender que se le den más minutos a Silva.

Y en realidad, lo más preocupante no es tanto que Silva juegue más partidos, porque quizás haya algunos en los que sea más conveniente ponerlo a él que al Pelado. Y tampoco que, a pesar de que nos dijeron que Silva pica rapidísimo por la raya, todavía no lo hayamos visto llegar hasta el fondo y mandar un centro; quizás sea cuestión de tener un poco más de paciencia.

Lo que resulta más preocupante es que, a fuerza de repetir una y otra vez lo mismo en las conferencias de prensa, terminemos convenciéndonos de que Silva es mejor que el Pelado, independientemente del partido que se juegue. O, peor aun, que creamos que lo estamos poniendo en la cancha por su superioridad futbolística, olvidando que en realidad nuestras decisiones están determinadas, desde antes que pite el juez y se mueva la pelota, por la ley del orsai de la Rendición de Cuentas.

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Referencias:
Aschauer (1988) - Is public expenditure productive? Journal of Monetary Economics 23, 177-200, North-Holland
Aschauer (1988) - Public investment and productivity growth in the Group of Seven, Federal Reserve Bank of Chicago
Azar, P., Bertino, M., Fleitas, S., García Repetto, U., Bertoni, R., Sanguinetti, C., &Sienra, M. (2009). ¿De Quiénes, para Quiénes y para Qué? Las Finanzas Públicas de Uruguay en el Siglo XX. Montevideo: Fin de Siglo.
BID (2016). Financiamiento de la infraestructura en América Latina y el Caribe: ¿Cómo, Cuánto y Quién?, Washington DC, BID
Basetto, M., y Sargent, T. (2005). Politics and efficiency of separating capital and ordinary government budgets.Cambridge: National Bureau of EconomicResearch.
CEPAL (2014). Países de la región deberían invertir 6,2% del PIB anual para satisfacer demandas de infraestructura. Comunicado de prensa,http://www.cepal.org/es/comunicados/paises-de-la-region-deberian-invertir-62-del-pib-anual-para-satisfacer-demandas-de
Lovrincevich (2002) – Análisis de evolución de los sistemas de juego en el fútbol, Revista Digital - Buenos Aires - Año 8 - N° 53 - Octubre de 2002
FMI (2004), Public Investment and Fiscal Policy (Prepared by the Fiscal Affairs Department and the Policy Development and Review Department (In consultation with other departments and in cooperation with the World Bank and the Inter-American Development Bank))
Senosiain (2012). Lo suficientemente loco. Una biografía de Marcelo Bielsa.
FMI (2016). Fondo Monetario International (2016). PPP Fiscal Risk Assessment Model (P-FRAM). Disponible en: http://www.imf.org/external/np/fad/publicinvestment/#4
Pigou (1929), cita extraída de Balassone y Franco (2001). EMU Fiscal Rules: A new answer to an old question?, Research Department, Banca d’Italia.
Rendición de Cuentas en https://www.mef.gub.uy/21740/1/mef/poder-ejecutivo-presento-al-poder-legislativo-rendicion-de-cuentas-2016.html

jueves, 10 de agosto de 2017

Regulación del FONASA: ¿sin fines de lucro?

"Carretillas" de Manuel, bajo licencia CC BY 2.0.

La regulación del sector salud, y del FONASA en particular, es de fundamental importancia. El gasto en el sector salud representa aproximadamente el 9% del PIB en Uruguay, y es esperable que esta cifra siga creciendo por diferentes motivos como el envejecimiento poblacional. El Fondo Nacional de Salud (FONASA), creado en 2007, ha expandido su cobertura a diversos colectivos, cubriendo actualmente más de dos tercios de la población[1]. El FONASA recibe aportes ligados a los salarios por parte trabajadores y empresas, y contribuciones del estado vía rentas generales que cubren la diferencia entre sus ingresos y egresos. En 2016 el estado contribuyó con aportes de rentas generales por alrededor del 1% del PIB. Quizás debido a la importancia de esta cifra, la mayor parte de la discusión pública sobre el FONASA ha estado centrada en el “déficit” y los aportes del estado. Sin embargo, en este artículo no voy a referirme al tamaño, causas o justicia del “déficit”, sino que quiero focalizarme en los aspectos de la eficiencia y regulación de este mercado, aspectos que usualmente quedan relegados en el debate. En particular, en este artículo planteo que hay motivos para pensar que es posible mejorar la regulación del FONASA. En este sentido, propongo implementar cambios en la regulación basados en dos aspectos: el cambio en el régimen legal de empresas “sin fines de lucro” para incentivar mejoras de eficiencia de los proveedores de salud, y el uso de información detallada de los usuarios para calcular los costos que enfrentan realmente los proveedores.

El FONASA funciona de una forma muy similar a un sistema de “vouchers” donde el estado brinda a los beneficiarios un cupón para que estos se afilien al proveedor privado que deseen. Estos proveedores son llamados oficialmente Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMCs), aunque popularmente son conocidos como “mutualistas”. En el esquema vigente, los ingresos de las IAMCs por FONASA se constituyen fundamentalmente (89%) por los pagos mensuales que reciben por cada beneficiario (conocidos como cápitas). La regulación actual brinda pocos incentivos a la mejora de eficiencia de los proveedores. En la forma en la que se computan las cápitas, éstas terminan generalmente convalidando todos los costos incurridos por los proveedores, sean estos eficientes o no. De hecho, actualmente algunas mutualistas exhiben cifras negativas en su balance y por lo tanto solicitan incrementos del valor de las cápitas en la negociación con el regulador[2]. En este contexto, el debate sobre la regulación del sector parece haber estado centrado en cuál es el valor de la cápita que hace que no haya IAMCs con balances en rojo, en vez de pensar cuál es el valor óptimo de las cápitas y qué regulación debe aplicarse para que cada IAMC obtenga retornos razonables y se promueva la eficiencia. En el sistema actual pueden convivir IAMCs con balances en rojo con otras con altos excedentes entre costos e ingresos, lo que impone un costo más elevado al sistema.
Actualmente las IAMCs son organizaciones “sin fines de lucro” y por lo tanto se supone que no deberían obtener “ganancias” sino simplemente cubrir sus costos operativos y de capital. Contrariamente a lo buscado, y al no transparentar sus ganancias, este régimen hace más difícil saber si las “mutualistas” están obteniendo beneficios extra-normales o no. Por ejemplo, si una IAMC tiene ingresos que superan ampliamente a sus costos reales no puede reportar este excedente como ganancia. En esta situación, dicha IAMC podría trasladar estas ganancias extra-normales a costos relacionados a inversiones innecesarias, o a salarios de médicos o de jerarquías administrativas de la institución. De hecho, existen actualmente elementos que sugieren que algunas instituciones estarían distribuyendo las ganancias que obtienen a través de salarios, por ejemplo, de los cargos gerenciales. De acuerdo a la información del Ministerio de Salud Pública[3], en el año 2016 más de 60 personas cobraron más de medio millón de pesos por mes, y seis de ellas cobraron salarios superiores al millón de pesos mensuales. Aún cuando algunos de estos funcionarios ocupan cargos gerenciales, sus salarios están muy por encima de lo que habitualmente reciben gerentes en otros sectores de la economía en Uruguay.[4] Trasladar las ganancias extra-normales a costos vía sueldos o inversiones innecesarias, además, genera rigidez al sistema dado que estos rubros son poco flexibles a cambios en los costos o ingresos.

El primer punto para trabajar en la mejora de la regulación del FONASA está ligado a cómo mejorar el cálculo de las cápitas para tener una mejor medida del costo esperado por individuo. Un aspecto central en el sector salud es que no todas las personas son iguales en términos de riesgos y costos. Esto implica que cada IAMC enfrenta diferentes costos actuales y esperados dependiendo de las características de sus afiliados[5]. Actualmente, el valor de la cápita depende solo de la edad y el sexo del beneficiario. El problema de esto es que se utiliza y genera poca información para entender los costos de las IAMCs y su heterogeneidad. Existe todavía una parte relevante de la variación entre proveedores en costos y factores de riesgo de sus afiliados que no se ve reflejada en las cápitas. Personas del mismo sexo y tramo etario generan diferentes costos de atención a diferentes proveedores al menos por dos motivos. Por un lado, diferentes beneficiarios del mismo sexo y tramo etario pueden presentar marcadas diferencias en los patrones de riesgo asociadas a sus condiciones particulares de salud[6]. Por otro lado, los costos de atención para personas con el mismo perfil de riesgo pueden variar en distintas instituciones por motivos de eficiencia y calidad de estas instituciones. De esta forma, las diferentes situaciones financieras que exhiben las IAMCs pueden esconder tanto diferentes perfiles de riesgo de los beneficiarios que se atienden o diferencias en sus costos por eficiencia o calidad. Diseñar una regulación eficiente para el sector implicaría, primero, poder diferenciar estos factores y separarlos, para poder entender si la situación financiera de las IAMCs está ligada a factores de selección de riesgo o a factores de eficiencia, costos y/o calidad.

A la hora de pensar esta regulación basada en el uso de información detallada a nivel de beneficiario y de proveedores, es fundamental poder comenzar a estimar los factores de riesgo de los individuos y sus costos de atención a partir de sus perfiles clínicos. Para avanzar en este objetivo, es necesario profundizar el trabajo en al menos tres dimensiones. La primera es continuar la construcción de bases de datos adecuadas con la información de las historias clínicas de los beneficiarios del FONASA. La segunda dimensión es establecer mecanismos claros y comprobables de reporte de costos que sean compatibles con la información de las historias clínicas electrónicas. La tercera dimensión es generar estándares de procedimientos, tiempos y costos para la atención de diferentes condiciones de salud que aseguren niveles de atención de calidad adecuada. La presencia de estos protocolos de atención, de información de costos relevada consistentemente e información de historias clínicas electrónicas permitirá, en base a estudios estadísticos, entender los costos asociados a los diferentes perfiles de riesgo de los beneficiarios de cada IAMC. Una vez que se disponga de estimaciones adecuadas de estos costos, se podrá hacer más eficiente la determinación de las cápitas. Adicionalmente, permitirá comparar sistemáticamente costos entre instituciones a la hora de pensar la eficiencia y calidad del sistema[7].

El segundo punto es realizar cambios en la regulación del FONASA con el objetivo de generar mayores incentivos a la eficiencia de los proveedores. Esto implica modificar la regulación de la gestión y del régimen de empresas “sin fines de lucro” en el cual se encuentran los proveedores. Con la regulación actual, los proveedores ya conocen prácticamente todos los ingresos que tendrán por FONASA una vez que saben el valor de las cápitas y el número de afiliados. Debido a esto, y dado su carácter de instituciones “sin fines de lucro”, tienen generalmente incentivos a gastar todos estos ingresos sin mejorar la eficiencia. En este sentido, es fundamental que los proveedores reporten sus ganancias (o excedentes) de forma correcta y que así exista información sobre sus niveles de eficiencia. Para ello, en primer lugar la regulación debe promover la profesionalización de la gestión de las IAMCs de tal forma de que no existan incentivos a repartir sus ganancias en sueldos. En segundo lugar, la regulación debe lograr que las empresas revelen sus ganancias y tengan incentivos a mejorar a partir de permitir que retengan una parte de las ganancias de eficiencia que logren obtener. En tercer lugar, ya que ni el regulador ni la sociedad quieren que estos proveedores obtengan beneficios extranormales a costa de reducir la calidad de la atención o imponer otros costos a la sociedad, es necesario pensar en formas de regulación que establezcan mecanismos, como los ya planteados de la protocolización, para asegurar la calidad.

Un tipo de regulación que ha sido utilizada de forma exitosa internacionalmente es la basada en los llamados “corredores de riesgo”, que tienden a ser más transparentes y eficaces a la hora de mejorar la eficiencia de los proveedores. Un sistema de “corredores de riesgo” implica una regulación que explicita las ganancias de estas empresas en vez de convalidar sus costos, los cuales pueden encubrir ineficiencias. Esta regulación establece un rango objetivo con un máximo y un mínimo para la tasa de ganancia de los proveedores. El pago a los proveedores en estos sistemas se implementa en dos etapas. En la primera etapa cada proveedor recibe cápitas que reflejan los costos esperados de asistencia de cada uno de sus usuarios. Estas cápitas deben reflejar correctamente los costos esperados y para ello deben ser calculadas tomando en cuenta los aspectos reseñados en los párrafos anteriores. Sin embargo, los proveedores pueden todavía obtener diferentes resultados económicos, dado que el gasto efectivo por usuario puede ser diferente al esperado por factores no observados a la hora de determinar las cápitas (por ejemplo porque las condiciones de salud de los afiliados se manifiesten diferentes a lo que era esperado de acuerdo a sus perfiles de riesgo). Por ello, en una segunda etapa, se realizan ajustes al final de cada año a los ingresos recibidos por cada proveedor utilizando el rango objetivo. Estos ajustes permiten que los proveedores obtengan una tasa de ganancia igual a la tasa mínima fijada por el regulador más un porcentaje de la diferencia entre su resultado y dicho mínimo, nunca superando la tasa máxima. Así, la regulación permite a los proveedores quedarse con una parte del beneficio generado por sus mejoras de eficiencia.

En síntesis, hay elementos para pensar que la regulación del FONASA puede y debe mejorar. En este artículo se propone una imagen objetivo para avanzar a una regulación más eficiente para el FONASA. Esta nueva regulación debería basarse en la generación de más información sobre los perfiles de riesgo de los beneficiarios, protocolos e información fidedigna sobre costos, y en la utilización de “corredores de riesgo” para ajustar las realizaciones de los vectores de riesgo asociados a los individuos. En este sentido, la regulación propuesta requiere de estudios que permitan establecer evidencia sobre aspectos fundamentales, como por ejemplo funciones actuariales que predigan costos esperados a partir de perfiles de riesgo de los beneficiarios. Por lo tanto, esta regulación tiene una imagen objetivo de mediano plazo, pero impone el comenzar a trabajar en el corto plazo en las condiciones necesarias para su implementación, fundamentalmente asociadas a la recolección de información y su análisis estadístico. Entender cómo la regulación puede contribuir a la eficiencia de un sistema que seguirá demandando más recursos parece ser una tarea fundamental, más aún cuando hay razones para pensar que hay mucho espacio para mejorar.

Agradezco los comentarios y sugerencias de Braulio Zelko y Mariana Zerpa. Las opiniones vertidas son de mi entera responsabilidad.

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[1] En este artículo se hace referencia al FONASA en un sentido genérico y comunmente usado del término, aún cuando en algunos casos en realidad se hace referencia al Sistema Nacional Integrado de Salud.
[2] Ver http://www.elpais.com.uy/informacion/mutualistas-deficit-anual-us-millones.html
[3] Datos calculados a partir de la información pública disponible en http://www.msp.gub.uy/publicaci%C3%B3n/bases-scarh-2012-2016
[4] Vale notar que esto no es exclusivo del sector salud, sino que también sucede en otros sectores como la educación donde las empresas son también declaradas “sin fines de lucro” y también exhiben salarios extremadamente elevados (el caso reciente del Colegio José Pedro Varela es una clara ilustración de este asunto).
[5] Incluso, las IAMCs intentan influir en qué tipo de perfil de riesgo tienen sus afiliados a través de los montos y estructura de sus órdenes y tickets y de la publicidad dirigida a ciertos grupos de la población.
[6] Por ejemplo, dos personas de la misma edad y género pueden tener diferentes costos debido a que una tenga diabetes u otra condición de salud crónica y la otra no. Dado que las personas seleccionan a qué IAMC afiliarse en base a sus preferencias y la información sobre los proveedores de la que disponen, beneficiarios con diferentes tipos de perfiles de riesgo pueden distribuirse de forma heterogénea entre los diferentes proveedores.
[7] Una forma de comenzar con la implementación del relevamiento de toda esta información en el corto plazo puede ser utilizar los pagos asociados a metas de cumplimiento como mecanismo para impulsar la recolección de la información y fijación de estándares.