jueves, 14 de diciembre de 2017

La Segunda Reforma de la Salud, el Corralito y la Eficiencia

"Turkey 070" por JerandSar Gimbel, bajo licencia CC BY 2.0.
En la última década, Uruguay ha transitado una reforma que ha modificado el sistema de salud. Esta reforma cambió varios aspectos del sistema expandiendo la cobertura a sectores de la población que antes no tenían acceso a FONASA, ampliando la capacidad de los consumidores de cambiar de proveedor, aumentando la cobertura básica que el servicio ofrece y también cambiando otros patrones de atención como los tiempos de espera. Más aún, la reforma casi igualó el gasto per cápita en el subsector público (ASSE) y en el privado, lo cual era una inequidad fundamental que venía desde el pasado. Recientemente algunos actores han planteado la necesidad de ir hacia una Segunda Reforma de la Salud. De hecho, el partido de gobierno ha creado un grupo de trabajo para avanzar en este sentido. En este artículo planteo algunos apuntes sobre aspectos que considero centrales para avanzar hacia una Segunda Reforma de la Salud. En particular, creo que los desafíos centrales para esta reforma son avanzar en la eficiencia del sistema en aspectos vinculados a la calidad, a la competencia y los recursos humanos. En los párrafos siguientes intento explicar los aspectos que creo centrales en estos tres desafíos y termino con dos breves comentarios sobre la implementación de la reforma.

El primer desafío para el diseño de la nueva reforma es partir de la base de que los resultados deben medirse en base a la calidad y no en base a los insumos. La calidad de un sistema de salud no puede evaluarse por los insumos que utiliza para brindar los servicios (típicamente sus costos) sino por los resultados que se obtienen en términos de salud de los individuos. Por ejemplo, uno de los aspectos centrales de la reforma es la expansión de la cobertura a las parejas de los trabajadores. Dada la estructura de los hogares (y las asimetrías de género persistentes), esta expansión generó un aumento significativo del número de mujeres en edad maternal cubiertas por el subsistema privado. Esta mayor cobertura en el subsector privado podría haber mejorado la calidad de la atención de estas madres, con mayores controles durante los embarazos y afectando positivamente el peso a nacer de los recién nacidos. En un muy interesante trabajo, Balsa y Triunfo (2017) presentan evidencia empírica que señala que no se detectan ninguno de estos cambios. Estos resultados tienen diferentes posibles explicaciones; es posible por ejemplo que dado el aumento de la demanda, los médicos tengan ahora menos tiempo disponible para cada paciente, pero también que haya habido a la vez una mejora en la calidad en el subsector público (ASSE). Obviamente estas potenciales explicaciones tienen valoraciones e implicaciones de política diferente y el regulador debería entenderlas para poder diseñar la segunda reforma basada en la calidad de resultados.

Un segundo desafío tiene que ver con el diseño de la competencia en el sector. Existen al menos tres direcciones en las cuales es posible y necesario avanzar. En una primera dirección, y por el lado de los proveedores, es necesario avanzar en una regulación diferente para que la competencia regulada genere incentivos para el aumento de la eficiencia. Más detalle sobre este punto crucial puede encontrarse en la anterior nota que escribí para Razones y Personas. En síntesis, la regulación actual no ofrece incentivos fuertes a la eficiencia de los proveedores. Actualmente, los prestadores privados son empresas formalmente “sin fines de lucro” que por lo tanto no tienen incentivos a bajar sus costos, dado que una vez que conocen el conjunto de beneficiarios del FONASA inscriptos conocen el total de sus ingresos. Más aun, esta regulación puede generar incentivos a un “inflamiento” de los costos (ya sea en capital o trabajo) como forma de distribuir “beneficios” que dado su carácter de sin fines de lucro no pueden reportar abiertamente. El hecho de que más de 60 empleados en el subsistema mutual hayan cobrado más de medio millón de pesos por mes, y seis de ellos cobraron salarios superiores al millón de pesos mensuales es para mi sugestivo de esta situación. Es importante también notar que propuestas como limitar el salario de los empleados, aunque puedan tener otras ventajas o desventajas, no contribuyen a solucionar esta situación. Las empresas pueden utilizar otras variables para trasladar estos beneficios a costos si no pudieran utilizar los salarios. Lo importante en este punto es cambiar la regulación y no plantear otro juego donde el regulador topea una partida y la empresa esconde los beneficios por otro lado. Más aun, el hecho de que los proveedores u otros agentes intenten “comprar afiliados” y por lo tanto pagarles por cambiarse, es una clara señal de que hay problemas en el diseño de las cápitas. Este comportamiento de “intermediación lucrativa” no tendría sentido salvo que, para la mutualista que intenta atraer al individuo, ese individuo resultara beneficioso en el sentido de que sus costos fueran menores a la cápita que recibe por tenerlo afiliado.

Una segunda dirección para mejorar la competencia es avanzar en la libertad de elección de los consumidores. Aún con la mejor regulación, el regulador no va a poder regular (ni observar) a la misma velocidad que los proveedores y los consumidores la calidad del sistema. La elección de los consumidores (votar con los pies, como le dicen algunos), disciplina el comportamiento de los proveedores y les genera incentivos para mejorar su calidad y precios. Sin embargo, típicamente en el sector salud los consumidores presentan diferentes fuentes de “inercia”, que los hacen permanecer con el proveedor que tienen y no cambiarse. En Uruguay existen claramente al menos dos fuentes de inercia importantes: a) el corralito mutual, que establece que en la mayoría de los casos los consumidores solo pueden cambiarse tras haber estado tres años con el mismo proveedor, y b) los costos de cambio que los consumidores parecen percibir o efectivamente tienen que incurrir para cambiarse de proveedor [1]Uno de los avances de la reforma fue la eliminación del corralito mutual absoluto que existía antes de 2009. En la discusión pública muchas veces ha surgido el tema de qué hacer con el corralito mutual. La respuesta no es trivial, ya que entre otras cosas cambiar el corralito tiene impactos también sobre el comportamiento de las empresas. En un trabajo que analiza la elección de los consumidores y no incorpora las potenciales reacciones de las empresas (Fleitas, 2017a), descompongo las ganancias que los consumidores obtendrían por reducciones de los costos de cambio y de la duración del corralito mutual. Encuentro que los consumidores se beneficiarían de mayores reducciones de la inercia, fundamentalmente a partir de reducir los costos de cambio. En otras palabras, la principal prioridad de los reguladores debería ser avanzar en la cultura de elección informada de los consumidores, brindándoles información y también simplificando el procedimiento para cambiarse. Un avance notable en este sentido es la creación de atuservicio.uy, que presenta información en un formato amigable para que los consumidores puedan elegir mejor su proveedor. Desafortunadamente, el anuncio de la suspensión de la apertura del corralito en Febrero de 2018 parece ir exactamente en la dirección contraria, aumentando la dificultad para cambiarse.

Una tercera dirección tiene que ver con la integración vertical del sistema y el hecho de que los proveedores cumplan en Uruguay a la vez las funciones de aseguradores y prestadores de servicios de salud. Salvo en casos de emergencias, los individuos tienen que recibir toda la atención sanitaria a través del proveedor en el que están inscriptos. La integración de estos segmentos tiene sentido en escenarios donde genera ahorros de costos. Sin embargo, esta integración puede generar más opacidad en el sistema no permitiendo diferenciar, por ejemplo, si los aumentos de costos del proveedor están vinculados al perfil de riesgo del grupo de personas que están inscriptas o a la eficiencia con la cual se atiende a estas personas. En este sentido, una mayor desintegración o un régimen de contabilidad que deje explícito estos roles, jugarían un rol clave en otorgar más eficiencia al sistema. Un claro avance en este sentido es la ley que está en discusión en el parlamento que permite que la personas inscriptas en un proveedor puedan ir a consultas de urgencia con cualquier otro proveedor, estableciendo mecanismos de pago (precios) entre estos proveedores por el servicio requerido. Además de mejorar las opciones de los consumidores, esta propuesta genera información sobre los costos de las actividades (los precios por estas consultas) que mejorarían la información disponible a la hora de la regulación.

Finalmente, un tercer desafío es la disponibilidad y calidad de recursos humanos para la atención de salud. La reforma de la salud ha realizado avances significativos sobre la organización de los cargos médicos y otros aspectos de recursos humanos. Sin embargo, persisten aspectos de importancia sobre la disponibilidad y calidad de los profesionales de la salud que una Segunda Reforma de la Salud debe abordar. Un ejemplo de ello es el desbalance entre la disponibilidad de especialistas en Montevideo y en el interior y la calidad de su formación. El trabajo de Muñiz y Noya (2017) presentado en las Jornadas de Recursos Humanos del SNIS, organizadas por el MSP, presenta evidencia para el caso de la imagenología. Un segundo aspecto es que deben pensarse políticas de incrementos de la oferta de profesionales que acompañen las reformas que expanden la cobertura o generan más competencia en el sistema. De otra forma, dado que la oferta de profesionales de la salud ajusta lentamente, dada la necesidad de formación y acreditación universitaria, estos aumentos determinarán un significativo aumento de costos en el corto plazo. En un trabajo reciente (Fleitas, 2017b), estudio el impacto del levantamiento parcial del corralito mutual en 2009 sobre las remuneraciones a la calidad de los especialistas. Encuentro que este aumento de la competencia entre los proveedores tuvo como resultado un aumento significativo de las remuneraciones a la calidad de los especialistas médicos y por lo tanto de los costos del subsistema mutual. En otros palabras, este trabajo subraya la importancia de expandir la oferta de profesionales de la salud, generando becas para incentivar a los estudiantes o disolviendo las posibles barreras a la entrada que existan para estudiar las especialidades.

Dos breves comentarios finales sobre la implementación de la reforma. El primero es que una Segunda Reforma de la Salud debe también pensar en fortalecer las capacidades de regulación del sistema. Uno de los problemas típicos de la regulación, es que mientras los reguladores tienen que realizar muchas actividades y cuentan con poco presupuesto, las empresas tienen enormes incentivos en invertir en recursos para negociar con el regulador. La regulación actual de la competencia en el sector salud se encuentra dividida entre el MSP y el MEF, y si bien ambos organismos realizan un muy buen trabajo en general, no parecen tener los recursos suficientes dedicados a estas tareas. Regulaciones fuertes con reguladores débiles no es una buena receta a la hora de conseguir la eficiencia del sistema. El segundo comentario tiene que ver con el gasto en salud y la eficiencia. Típicamente se escuchan argumentos en el debate público de que no hay que aumentar más el gasto y que toda reforma debe realizarse a partir de los ahorros producidos por las necesarias ganancias de eficiencia. Es central para esto poner más el foco en los aspectos de gestión. Sin embargo, en mi opinión, los asuntos de economía política y las necesarias negociaciones hacen que probablemente haya que trabajar en ambos márgenes a la vez. Difícilmente los ajustes necesarios para generar más eficiencia puedan recaer en el corto plazo solo en ahorros de eficiencia y por lo tanto requerirán aumentos de recursos. De los objetivos que persigan estos nuevos recursos y la calidad con la que se implementen las reformas, fundamentalmente basándolas en evidencia, dependerá si aumentos de la eficiencia implicarán en el mediano plazo ahorros de eficiencia en el gasto.

En fin, estamos en fin de año y el año que viene el sistema político mirará con un ojo sus tareas de gobierno y con el otro la campaña política. Ojalá que gran parte de este tiempo dedicado a las elecciones se focalice en pensar programas de gobierno que incluyan cambios que mejoren la calidad de vida de la población. Parece haber mucho para mejorar en salud por sobre los avances que ya se han hecho. Como dice la canción, que el letrista no se olvide cuánto queda por hacer!




Bibliografía:
Balsa y Triunfo (2017): The effects of social health insurance expansion and increased choice on perinatal health and health care use in Uruguay

Fleitas (2017a): The costs of lock-in in health care markets: evidence from hospital choice in Uruguay


Fleitas (2017b): Who Benefits from Intensified Competition: Competition, quality and returns to skill in health care markets


Noya y Muñiz (2017): La importancia de la descentralización para el acceso a la UdelaR, y la distribución Equitativa de los RRHH en el país.



[1]Algunos ejemplos de estos costos de cambio son perder tiempo haciendo los trámites, tener que mover la historia médica, tener que pensar qué proveedor es mejor para mi, o perder la relación de confianza con mi médico.




jueves, 7 de diciembre de 2017

En el centenario de la muerte de Rodó

Próspero y Ariel (1797) de W. Hamilton (1751-1801)
José Enrique Rodó, de quien este año se cumple el primer centenario de su muerte, y Carlos Vaz Ferreira fueron, en el contexto del 900 uruguayo, dos grandes críticos del utilitarismo y el pragmatismo. Sus obras fundamentales a este respecto son Ariel (1900) de Rodó y El pragmatismo (1908) de Vaz Ferreira.

Las críticas de Rodó al utilitarismo y las de Vaz Ferreira al pragmatismo presentan una cierta coincidencia superficial. Puede decirse que ambos desaprobaron el criterio del éxito que esas corrientes filosóficas propusieron como principio valorativo de las acciones —en el caso del utilitarismo— y de las creencias —en el caso del pragmatismo—. Sin embargo, debajo de esa coincidencia subyace una divergencia profunda, que descansa en la concepción de la cultura (en un sentido amplio de la palabra) que adoptan respectivamente ambos autores. Rodó entiende la cultura como una especie de atmósfera espiritual, cuyas partículas diseminadas impregnan el conjunto del cuerpo social. Una atmósfera que penetra incluso en —y mantiene atrapados bajo su influencia a— aquellos individuos que legítimamente pueden considerarse excepcionales y atípicos. Tal lo que ocurre, a su juicio, con la cultura utilitarista de los Estados Unidos. Vaz Ferreira, en cambio, concibe el mundo de las ideas como algo que forjan los individuos —y no como algo que los forja o que los constituye a ellos— y encuentra en el pragmatismo un error de razonamiento, que, como todos los errores de ese tipo, puede ser expuesto y denunciado: un error que cualquier persona culta tiene la capacidad de entender y del que puede liberarse sin mayores dificultades.

Todo el asunto es de una rigurosa actualidad. El éxito es hoy en día, quizás como nunca antes, uno de los criterios valorativos a los que mayor importancia social se asigna. Un «perdedor» o un «fracasado» no necesariamente era en otros lugares o en otros tiempos alguien que cargara con el estigma moral que carga entre nosotros. Hasta dónde el utilitarismo y el pragmatismo, dos filosofías serias, tienen algo que ver con esta situación es un asunto muy discutible. Por mor del argumento vamos a asumir que algo tienen que ver.

La crítica de la cultura del éxito se apoya muchas veces, hoy no menos que en la época de Rodó, en una concepción atmosférica, ambiental o climática de la cultura: una en que esta es concebida como el espíritu de un pueblo o de una época, un principio o esencia que impregna el conjunto de los modos de vida, las manifestaciones del pensamiento y las costumbres de un grupo social, un lugar o un tiempo. Una concepción que de forma muy vívida se expresa en las páginas del Ariel. Pero la crítica del criterio del éxito como principio valorativo no necesariamente debe estar fundada en una concepción atmosférica de la cultura. Las páginas que Vaz Ferreira le dedicó al tema son fiel testimonio de ello.

Utilitarismo y pragmatismo


El objetivo de la crítica de Rodó es el utilitarismo inglés, sobre todo en la forma en que esa filosofía se expresa en la cultura de los Estados Unidos: despojada, dice el autor, de todos los elementos de idealidad que la amortiguaban en la metrópolis colonial (Rodó, 1976: 40). La crítica de Vaz Ferreira no apunta directamente al utilitarismo sino al pragmatismo de William James tal como esa filosofía fue expuesta por su propio autor en el libro Pragmatism (1907), que reúne una serie de conferencias dictadas en Harvard. Pero ambas filosofías están estrechamente relacionadas, lo que habilita la comparación.

El utilitarismo es parte de una larga tradición británica que tiene a sus principales representantes en Jeremy Bentham y John Stuart Mill. El utilitarismo, en este sentido, es una prolongación de la antigua postura epicúrea frente al mundo: no es estrictamente el interés o la utilidad lo que está en el centro de sus preocupaciones —a pesar de lo que pueda sugerir su nombre—, sino la felicidad, como núcleo de sentido y significación de la ética. En su obra Utilitarianism (1861), Mill sostuvo:

«El credo que acepta como fundamento de la moral la utilidad, o el principio de la mayor felicidad, sostiene que las acciones son correctas en la medida en que tienden a promover la felicidad e incorrectas en la medida en que tienden a producir lo opuesto a la felicidad. Por felicidad se entiende el placer y la ausencia de dolor; por infelicidad, el dolor y la privación del placer. [...] [E]l placer y la ausencia de dolor son las únicas cosas deseables como fines, y [...] todas las cosas deseables (que son tan numerosas en el utilitarista como en cualquier otro esquema) son deseables ya sea por el placer inherente en sí mismas o como medios para la promoción del placer y la prevención del dolor» (Mill, 1969: 210).

El pragmatismo de James abreva en las fuentes filosóficas del utilitarismo de Mill (recuérdese que James dedicó su libro, precisamente, a la memoria de este). Si el utilitarismo entiende que las acciones son moralmente correctas en la medida en que tiendan a promover la felicidad, e incorrectas en caso contrario, el pragmatismo viene a decir que las afirmaciones (que en sí mismas no son sino partes de nuestra experiencia del mundo) son verdaderas (o se vuelven verdaderas) en la medida en que nos ayuden a entrar en una relación más satisfactoria con otras partes de nuestra experiencia.
Para los pragmatistas, las ideas son herramientas con valor práctico, como los bisturíes, las llaves de tuercas, los marcapasos, los transistores o los circuitos integrados; instrumentos que nos ayudan a hacer frente a los desafíos del mundo, que nos asisten en la prosecución de nuestras metas e intereses. Las ideas son instrumentos y tienen (o no tienen) un valor teórico en función de su utilidad (o inutilidad) práctica. El valor práctico de las ideas es lo que William James llamaba su «valor en efectivo» o su «valor de caja» (cash value), es decir, lo que las ideas «pagan».

William James expresó la idea central del pragmatismo a través de expresiones como: «la verdad es lo que funciona», o «la verdad es lo que paga en efectivo», «lo bueno respecto de la creencia» o «lo que es mejor para nosotros creer». De este modo, Richard Rorty pudo sostener que: «James y Nietzsche hicieron por la palabra “verdad” lo que John Stuart Mill había hecho por la palabra “correcto”. Así como Mill sostuvo que no hay un motivo ético aparte del deseo de felicidad de los seres humanos, James y Nietzsche sostuvieron que no hay una voluntad de verdad distinta de la voluntad de felicidad. Los tres filósofos piensan que los términos “verdadero” y “correcto” ganan su significado de su uso en la evaluación del éxito relativo de los esfuerzos para lograr la felicidad» (Rorty, 2007: 28). Pero también advirtió que «James hubiera hecho mejor en decir que expresiones como “lo bueno respecto de la creencia” y “lo que es mejor para nosotros creer” son intercambiables con “justificado” y no con “verdadero”. Aunque acto seguido habría podido añadir que no tenemos otro criterio de verdad excepto la justificación» (Rorty, 1998: 2).

Vaz Ferreira y el valor de las cosas que no tienen una utilidad inmediata


Aunque el propio Vaz Ferreira puede razonablemente ser considerado un pragmatista (cfr. Pérez Ilzarbe, 2011: 133-134), en su obra se refiere en varias oportunidades a esta filosofía como una doctrina funesta, entre otras descalificaciones igualmente categóricas.

Vaz Ferreira entiende que, al evaluar las consecuencias prácticas de nuestras ideas, los pragmatistas se enfrentan a dos alternativas (Vaz Ferreira, 1963b: 123):

a) considerar todas las consecuencias, actuales y futuras, reales y posibles, conocidas y desconocidas, previsibles e imprevisibles; o
b) considerar solamente algunas de esas consecuencias; por ejemplo, las consecuencias que pueden percibirse, que pueden preverse, las consecuencias que ocurren en un momento dado o en una época dada, las que afectan a un individuo o una sociedad determinada.

El pragmatismo es «interesante», lo que no quiere decir que sea aceptable o correcto, en la medida en que restringe las consecuencias que deben ser consideradas a un conjunto acotado de las mismas: las consecuencias que ocurren en un momento dado o en una época dada, las que afectan a un individuo o sociedad determinados. Al acotar y hacer manejable el conjunto de las consecuencias que han de ser tomadas en cuenta, el pragmatismo «interesante» hace plenamente operacional la definición pragmatista de verdad: verdadero será aquello que se corresponda con el conjunto de las consecuencias seleccionadas, falso lo que no se corresponda. No cabe hablar de verdad más allá de un conjunto de consecuencias concretas. El término «verdadero» debe ser relativizado a un conjunto de consecuencias concretas o a un marco de consecuencias dado.

Vaz Ferreira se sirve precisamente de una de esas vibrantes e inconfundibles metáforas jamesianas para dirigirla contra su propio creador. Dice James en la sexta de las conferencias agrupadas en Pragmatism:

«La verdad, de hecho, descansa en gran medida sobre un sistema de crédito. Nuestras creencias y pensamientos son admitidos en la medida en que nada los desafíe o los ponga a prueba, del mismo modo en que una nota bancaria es admitida en la medida en que nadie la rechace» (James, 1987: 576-577).

Haciendo implícita referencia a este pasaje, Vaz Ferreira responde:

«Lo que James no ha sabido ver, aunque sus expresiones literales indiquen otra cosa, es que la verdad paga, es cierto; pero paga a crédito. El sofisma del pragmatismo práctico ha sido no ver más que el pago al contado, o, cuando más, en materia de crédito, no ver muy lejos. De manera que, si bien teóricamente los pragmatistas tienen en cuenta el crédito en toda su extensión [...], cuando pretenden sacar consecuencias prácticas de la doctrina, o no ven el crédito, o lo ven con una vista muy estrecha o muy corta» (Vaz Ferreira, 1963b: 138).

Una creencia verdadera, según la bella metáfora vazferreiriana, es aquella que tiene crédito ilimitado, infinito. Por la finitud inherente a todo lo que es humano, ese respaldo no puede, justamente, ser sometido a contrastación. El hecho de que a una idea aún no se le haya acabado el crédito no es expresión inequívoca de su verdad. Del mismo modo, el hecho de que sea aparentemente refutada tampoco es expresión inequívoca de su falsedad, porque al estar incorporada en una red de creencias, esas consecuencias negativas siempre pueden ser anuladas mediante un reajuste adecuado de la red conceptual en que se insertan.

Vaz Ferreira seguramente tiene razón cuando afirma que para el pragmatismo «o bien su definición de la verdad se refiere a todas las consecuencias tomadas con la mayor amplitud, y entonces no modifica la práctica; o bien modifica la práctica, pero es prescindiendo de algunas consecuencias posibles, por lo menos, de las creencias; y, en este caso, modifica la práctica en mal sentido, y el pragmatismo se vuelve un sistema funesto, porque nos conduce a tomar en muchísimos casos el error por verdad, buscando el criterio del éxito» (Vaz Ferreira, 1963b: 123-124).

Rodó y el valor de las cosas que no tienen una utilidad puramente material


En 1900 Rodó publicó Ariel, un ensayo que adopta la forma literaria del discurso que un profesor, a quien sus estudiantes apodan Próspero, por alusión al sabio mago de La tempestad de William Shakespeare, les ofrece como despedida el último día de clase. El profesor quiere ayudar a sus alumnos —una nueva generación de jóvenes que se incorpora activamente a la vida social— a afrontar los nuevos retos que imponen los tiempos. Les habla entonces de la emergencia todopoderosa de los Estados Unidos como gran potencia continental y del espíritu de ese pueblo, moldeado sobre el temperamento del pueblo inglés, pero desprovisto de su nobleza y de sus valores espirituales. Así, pues, les dice:

«El espíritu inglés, bajo la áspera corteza de utilitarismo, bajo la indiferencia mercantil, bajo la severidad puritana esconde, a no dudarlo, una virtualidad poética escogida, y un profundo venero de sensibilidad, el cual revela, en sentir de Taine, que el fondo primitivo, el fondo germánico de aquella raza, modificada luego por la presión de la conquista y por el hábito de la actividad comercial, fue una extraordinaria exaltación del sentimiento. [...] El pueblo inglés tiene, en la institución de su aristocracia —por anacrónica e injusta que ella sea bajo el aspecto del derecho político—, un alto e inexpugnable baluarte que oponer al mercantilismo ambiente y a la prosa invasora» (Rodó, 1976: 40).

En el ambiente cultural propiciado por la democracia estadounidense, nos dice Rodó por boca de ese profesor, la vulgaridad del utilitarismo inglés no encontró frenos que la contuvieran y se extendió y propagó «como sobre la llaneza de una pampa infinita». El resultado fue «una suerte de materialismo pálido y mediocre», y, en última instancia, «la silenciosa descomposición de todos los resortes de la vida moral». La prosperidad de ese pueblo, insiste, es tan grande como su imposibilidad de satisfacer alguna concepción trascendente de la vida. Y agrega:

«Obra titánica, por la enorme tensión de voluntad que representa, y por sus triunfos inauditos en todas las esferas del engrandecimiento material, es indudable que aquella civilización produce en su conjunto una singular impresión de insuficiencia y de vacío. [...] [Si] se pregunta cuál es en ella el principio dirigente, cuál su substratum ideal, cuál el propósito ulterior a la inmediata preocupación de los intereses positivos que estremecen aquella masa formidable, sólo se encontrará, como fórmula del ideal definitivo, la misma absoluta preocupación del triunfo material. Huérfano de tradiciones muy hondas que le orienten, ese pueblo no ha sabido sustituir la idealidad inspiradora del pasado con una alta y desinteresada concepción del porvenir. Vive para la realidad inmediata del presente, y por ello subordina toda su actividad al egoísmo del bienestar personal y colectivo» (Rodó, 1976: 39-40).

La búsqueda de la prosperidad material, nos dice Rodó, no está mal, y en ello el pueblo estadounidense ha descollado como quizás ningún otro lo haya hecho antes en la historia de la humanidad, pero los elementos materiales que adornan la existencia humana, ni en su caso ni en cualquier otro, proveen a esta de un sentido, de un significado o de un propósito.

El utilitarismo es para Rodó un principio o esencia de carácter absolutamente general que informa sin restricción —y que degrada— el espíritu estadounidense. Ese principio unifica una serie de fenómenos que pasan, de esta forma, a ser considerados distintas manifestaciones de una misma realidad general. La cultura, entendida de esta manera como la entiende Rodó, moldea las mentes de las personas; la cultura hace a las personas. No se trata de un determinismo estricto, desde luego: existe un cierto margen para salirse del marco general, un cierto margen para la rebelión individual y la disidencia. Unas pocas individualidades anómalas se salen del marco común, pero incluso esos individuos especiales consiguen escapar del marco general solo en una cierta medida, solo en un cierto grado: en forma parcial. Tal el caso, por ejemplo, de Poe:

«La voluntad es el cincel que ha esculpido a ese pueblo en dura piedra. Sus relieves característicos son dos manifestaciones del poder de la voluntad: la originalidad y la audacia. Su historia es, toda ella, el arrebato de una actividad viril. [...] Si algo le salva colectivamente de la vulgaridad, es ese extraordinario alarde de energía que lleva a todas partes y con el que imprime cierto carácter de épica grandeza, aun a las luchas del interés y de la vida material. [...] Y esta energía suprema, con la que el genio norteamericano parece obtener [...] el adormecimiento y la sugestión de los hados, suele encontrarse aun en las particularidades que se nos presentan como excepcionales y divergentes de aquella civilización. Nadie negará que Edgard Poe es una individualidad anómala y rebelde dentro de su pueblo. Su alma escogida representa una partícula inasimilable del alma nacional, que no en vano se agitó entre las otras con la sensación de una soledad infinita. Y, sin embargo, la nota fundamental —que Baudelaire ha señalado profundamente— en el carácter de los héroes de Poe, es todavía el temple sobrehumano, la indómita resistencia de la voluntad. Cuando ideó a Ligeia, la más misteriosa y adorable de sus criaturas, Poe simbolizó en la luz inextinguible de sus ojos el himno de triunfo de la Voluntad sobre la Muerte» (Rodó, 1976: 38).

Para Rodó, lograr la proeza de impugnar el pensamiento establecido y dominante en un lugar o un tiempo requiere, como condición de posibilidad, pues, el hecho de ser «una individualidad anómala y rebelde», un «alma escogida», «una partícula inasimilable», condenada a agitarse en vano «con la sensación de una soledad infinita». E incluso esos individuos fuertemente excepcionales y atípicos, como Poe, solo consiguen escapar de la tónica general envolvente en una cierta medida, solo en forma parcial.

En síntesis


La crítica de Rodó al utilitarismo coincide superficialmente con la de Vaz Ferreira al pragmatismo. Ambos coinciden en censurar lo que entienden es un menosprecio de los aspectos de la vida espiritual que no conducen a un beneficio inmediato. Para Vaz Ferreira el pragmatismo descansa sobre un mal razonamiento. Puede haber un ambiente cultural que lo promueva de manera más o menos irreflexiva, pero, en todo caso, abrazarlo es un defecto —una equivocación— de las personas. Y la solución a ese problema es pensar mejor. Recordemos el objetivo de Lógica viva, enunciado ya en el primer párrafo de su prólogo: «un libro [...] destinado, no a demostrar o a aplicar ninguna doctrina sistemática, sino sólo al fin positivamente práctico de que una persona cualquiera, después de haber leído ese libro, fuera algo más capaz que antes de razonar bien, por una parte, y más capaz, por otra, de evitar algunos errores o confusiones que antes no hubiera evitado, o hubiera evitado con menos facilidad» (Vaz Ferreira, 1963a: 15). Aquí la expresión clave es: «una persona cualquiera». Para Vaz Ferreira, una persona cualquiera puede, llegado el caso, detectar los errores, las falencias, los defectos, las arbitrariedades sobre las que descansa una cierta doctrina —así forme parte del pensamiento dominante de un lugar o de un tiempo— y rechazarla. Para Rodó, en cambio, lograr esa proeza no está al alcance de cualquiera, sino solamente de un «alma escogida».

Ambas perspectivas pueden tener una parte de verdad, desde luego, pero es importante distinguirlas, para mantener luego la posición que uno quiera mantener frente a ellas —tomar partido por una, por la otra, por alguna forma mixta o por ninguna—. De la falta de claridad conceptual y de la confusión no emerge, en general, nada positivo.


James, W. (1987). Writings, 1902-1910. Nueva York: Library of America.
Mill, J. S. (1969). Essays on Ethics, Religion and Society: Collected Works of John Stuart Mill, Vol. X. Toronto: University of Toronto Press, Londres: Routledge.
Pérez Ilzarbe, P. (2011). «Vaz Ferreira as a Pragmatist: The Articulation of Science and Philosophy» en Pappas, G. F. (ed.) Pragmatism in the Americas. Nueva York: Fordham University Press, pp. 120-134.
Rodó, J. E. (1976). Ariel. Motivos de Proteo. Biblioteca Ayacucho: Colección Clásica, vol. III. Caracas: Fundación Biblioteca Ayacucho.
Rorty, R. (1998). Truth and Progress: Philosophical Papers, Vol. III. Cambridge: Cambridge University Press.
Rorty, R. (2007). Philosophy as Cultural Politics: Philosophical Papers, Vol. IV. Cambridge: Cambridge University Press.
Vaz Ferreira, C. (1963a). Lógica viva. Obras de Carlos Vaz Ferreira, vol. IV. Montevideo: Cámara de Representantes de la República Oriental del Uruguay.
Vaz Ferreira, C. (1963b). Conocimiento y acción. Obras de Carlos Vaz Ferreira, vol. VIII. Montevideo: Cámara de Representantes de la República Oriental del Uruguay.

jueves, 30 de noviembre de 2017

Una propuesta de política educativa a partir de una teoría simplista




Suele afirmarse que el problema del abandono en educación media está sobre-diagnosticado. Esto sería cierto si los investigadores coincidieran en una teoría integradora, respaldada por una acumulación empírica creciente. En mi opinión, la situación es más modesta: hay muchos estudios, algunas líneas de acuerdo y propuestas de política razonables, pero no un marco analítico común que permita, al menos, acotar el área de debate y, en términos de políticas, buscar alternativas más factibles que “una reforma integral del sistema educativo”.

Por ejemplo, sabemos que la reprobación se asocia fuertemente al abandono. Por lo tanto, podríamos recomendar una solución que funcione (eliminar la reprobación) sin saber del todo por qué funciona, y exponiéndonos a efectos no deseados (una baja en los aprendizajes). Divisar y poner a prueba explicaciones sobre el mecanismo que conecta reprobación y abandono podría contribuir a buscar soluciones más eficaces.  

La mayor parte de las investigaciones sobre trayectorias educativas pueden clasificarse en dos grupos: 1) los que identifican un conjunto de “factores asociados”, a través de la estimación de efectos de variables sobre la probabilidad de experimentar determinados eventos (deserción, finalización, etc.); 2) los que reconstruyen el sentido de la escolaridad para los jóvenes en relación con su origen social, su trayectoria familiar, el curso de vida y las formas de representar la realidad.

Ambos tipos tienen sus problemas. El primero corre el riesgo de limitarse a aislar una lista de factores sin posibilidad de reconstruir una teoría general del fenómeno. El segundo sobrevalora, en mi opinión, las declaraciones de los propios sujetos y, aunque se apoya en teorías prestigiosas (como la teoría de la reproducción de Bourdieu o la teoría de la experiencia de Dubet), lo hace de forma ilustrativa, sin someterlas a contrastación sistemática.

El problema fundamental no está en las técnicas de investigación, sino en la ausencia de una meta-estrategia apuntada a poner a prueba un modelo teórico. El centro de este modelo, sugiero, debería ser el “actor” y sus criterios de decisión. Esto no es trivial, ya que gran parte de la sociología que aún hoy se aplica en la educación tiende a privilegiar otras explicaciones: la estructura social, la cultura, la dominación o el poder (por citar algunos conceptos). En la vereda de enfrente, la teoría económica suele utilizar un modelo de actor que no actúa, es decir, que se guía por un conjunto de preferencias fijas, donde “más siempre es mejor”. Ninguna de estas dos aproximaciones le otorga al actor, en sentido estricto, capacidad de agencia.

Propongo partir del hecho que los actores sociales cuentan con un conjunto de capacidades cuya existencia es por lo menos complicado negar a priori. 1) Capacidad de pensar en el futuro; 2) Capacidad de saber qué es lo que quiere; 3) Capacidad de imaginar vías de acción que conecten con aquello que quiere; 4) Capacidad de pensar en las probabilidades que tiene de acceder a lo que quiere por dichas vías; 5) Capacidad y disposición para seleccionar, dentro de las vías posibles (tomando en cuenta las restricciones materiales en las que vive), aquellas que entienda más convenientes (con mayores retornos y menores riesgos de fracaso). Estas capacidades y disposiciones no necesariamente suponen que el sujeto cuenta con la mejor información objetiva sobre cómo se conectan medios y fines; pero suponen que tienden a elegir las opciones más convenientes bajo ciertas restricciones de información.

Se trata de un actor tendencialmente racional, o racional en última instancia. Este esquema no es nuevo; ha sido propuesto, en líneas generales, por Diego Gambetta en su libro de 1987 “Were They Pushed or did They Jump? Individual decisions mechanisms in education”, retomando los aportes de sociólogos analíticos como Merton y Boudon, y ha sido ampliamente desarrollada por la sociología analítica posterior. Lo novedoso sería intentar aplicarlo al problema de la deserción en la educación en Uruguay.

Este modelo no implica que todos los jóvenes actúan racionalmente en todas sus decisiones, pero sí que, considerados en su conjunto, e independientemente del sector social que provengan, el principal elemento en común que tienen sus decisiones educativas es esta capacidad de elegir las mejores alternativas percibidas para lo que imaginan.

Como puede verse, el esquema está abierto a que, en las decisiones individuales, incidan elementos “no racionales”, por ejemplo, culturales (“valores antiescolares”) o expresivos (“rebeldía”), pero esto no es parte fundamental del esquema; su pertinencia debe argumentarse empíricamente y probablemente tenga efectos limitados. Por ejemplo, si se parte de un esquema donde la principal explicación está en que los sectores populares y los sectores medios tienen distintos “valores” hacia la educación, sería muy difícil explicar la enorme expansión de la educación entre los sectores populares durante el siglo XX. Asimismo, hoy sería muy difícil explicar por qué un porcentaje elevado de jóvenes de sectores medios abandonan la escuela media antes de terminarla.

Otro ejemplo: algunas teorías sobre el abandono en los sectores populares suelen enfatizar la dimensión experiencial. Serían el aburrimiento o la falta de sentido de la educación lo que impulsaría a los jóvenes a abandonar. Sin embargo, muchos jóvenes de sectores populares y de clase media se aburren (quizá todos) y pierden de vista el sentido de estar en la escuela, sin que por ello abandonen. Otros procesos los sostienen, cuya ausencia en los desertores quizá podría ser la explicación detrás de la eficacia causal del “aburrimiento”. Además, hay un problema práctico: ¿Qué recomendación de política podría emerger de un hallazgo como la “falta de sentido”? ¿Cómo podría solucionarse este problema, que debería implicar desde una reforma curricular hasta un cambio radical en las formas de dar las clases, si ni siquiera se puede negociar razonablemente con el gremio docente los criterios de asignación de horas? Quizá sea mejor buscar mecanismos sobre los que se tenga alguna posibilidad de incidir.

Este esquema tampoco supone aceptar que las condiciones para esta racionalidad (acotada) estén igualmente presentes en todos los grupos sociales. En los sectores marginales o excluidos, es claro que en ocasiones no hay opciones educativas, debido a la fuerza de las restricciones materiales. También es probable que, en situaciones de privación material extrema, incluso la capacidad para tomar decisiones “razonables” esté comprometida. No obstante, la mayoría de los jóvenes que cursan educación secundaria no se encuentra en una situación de exclusión o marginación, y es a esta mayoría a la que podría aplicarse este esquema.

Bajo este esquema, el joven (y/o su familia) consideran cuatro elementos básicos para tomar decisiones educativas: 1) Preferencias de inserción ocupacional a futuro (no necesariamente ocupar los puestos de mayor jerarquía, y donde incluso lo ilegal o una carrera política pueden ser alternativas atractivas); 2) El nivel educativo mínimo que maximiza la probabilidad de alcanzar dicha preferencia (lo que depende de una evaluación de la situación del mercado ocupacional); 3) La probabilidad de aprobar dicho nivel en un tiempo razonable (que depende de la percepción de las propias capacidades académicas); y 4) Los costos económicos de finalizar dicho nivel.

Este esquema podría explicar, por ejemplo, por qué luego de reprobar un alumno tiene muchas más probabilidades de abandonar la educación media. La reprobación representa información nueva sobre el elemento “3”:  sus capacidades, tal vez menores a las que creía inicialmente, para graduarse en tiempo razonable (o terminar, a secas); también incrementa el elemento “4”: los costos directos e indirectos esperados de seguir estudiando, porque supone prolongar la situación de estudiante al menos un año. Esto indica que, además de desincentivar la reprobación en secundaria, deberían buscarse mecanismos que fortalezcan las capacidades básicas y la autoconfianza académica de los alumnos en peor situación académica.

Dentro de este esquema, las políticas dominantes apuntan a incrementar “3” (las expectativas de aprobar, mediante la mejora de los resultados de aprendizaje o la reducción de las exigencias para promover el grado), o a reducir “4” (los costos, mediante transferencias condicionadas, becas u opciones más flexibles de educación). 

Ante su insuficiencia, las teorías que apuestan a dotar de sentido/atractivo intrínseco a la educación no sólo tienen el problema de su puesta en práctica, sino que enfatizan la idea de un joven centrado exclusivamente en el presente, cuyo reducido horizonte temporal exigiría una gratificación inmediata por parte de la escuela. Mi posición es que, si bien no debe descartarse a priori esta idea, es posible que este fenómeno sea un efecto de un punto que ha recibido poca atención: la falta de información sobre las exigencias del mercado laboral en relación a la educación media completa (es decir, el elemento "2" mencionado antes). Concretamente, es posible que muchos jóvenes abandonen porque – de manera especial, pero no exclusivamente, en los sectores populares – no cuentan con la información que haga visible la necesidad de completar la educación media para acceder a empleos mínimamente satisfactorios. Frente a esto, el “sentido inmediato” es sólo la última barrera.

En esta línea, es posible proponer una línea de intervención concreta, que puede tener lugar tanto dentro como fuera de las instituciones educativas: exponer a los estudiantes a información de calidad sobre orientaciones educativas, carreras, y sus rendimientos en el mundo del trabajo. Tanto en Europa como en América Latina comienza a acumularse evidencia empírica, de tipo experimental, que avala la eficacia de esta intervención. No se trata, por supuesto, de una política que pueda revertir completamente el problema (hay, como vimos, otros factores involucrados); no es, tampoco, heroica, en el sentido que no requiere una transformación total del sentido de un sistema que ha demostrado ser resistente a los cambios más diminutos. Pero tiene algunas virtudes que la hacen atractiva: costos reducidos; poca probabilidad de resistencia por parte de los docentes; posibilidad de difundirse vía redes informales entre los propios jóvenes. Habría que probarla a gran escala.