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| Foto: Centro fotografico de Montevideo. Fecha 1920. |
La situación de las personas sin techo es tan compleja como llena de obviedades. Una primera obviedad es que quienes no tienen otro sitio que la calle para vivir generalmente se encuentran en una posición de vulnerabilidad extrema. Si bien existen algunas miradas románticas sobre la existencia en la calle como una opción de vida tan válida como cualquier otra, la enorme mayoría de las personas en situación de calle recurren a esa opción como último recurso.[1]Cuando alguien opta por ese camino, generalmente sus alternativas posibles también son problemáticas. Una segunda obviedad es que el espacio publico de ciudades como Montevideo no esta diseñado para satisfacer las necesidades básicas de las personas sin techo. Como ejemplo evidente, la ciudad no cuenta con baños públicos suficientes ni con espacios para el aseo o depósitos para dejar temporalmente pertenencias.[2]Una tercera obviedad, no siempre correctamente dimensionada, es que vivir en la calle mata. Como múltiples estudios han mostrado consistentemente, la expectativa de vida de quienes viven en la calle es notoriamente inferior a la expectativa de quienes cuentan con un espacio propio. Una de las tantas variables que explican ese fenómeno (aunque lejos de ser la única) es la exposición a climas extremos de altas y bajas temperaturas. Finalmente, una ultima obviedad es que muchas de las personas en situación de calle no aceptan algunas formas de ayuda ofrecidas desde el Estado o la sociedad civil.[3]No aceptar dormir en refugios es un caso recurrente.
El aumento de la población en situación de calle en el país así como la muerte reciente de al menos dos personas por hipotermia, ha reavivado una vez más el debate sobre nuestras obligaciones frente a esta población vulnerable.[4]Y así, todas estas obviedades se combinan para generar preguntas cuyas respuestas distan bastante de ser obvias. Uno de esos interrogantes es si el Estado debe forzar a las personas sin techo a dormir en refugios. Más concretamente, si el Estado debería limitar la libertad y autonomía de estas personas invocando un argumento paternalista, a saber, el de interferir en la autonomía de estas personas por su propio bien. Esta breve nota se focaliza en el argumento centrado en la idea de autonomía y libertad individual para rechazar la institucionalización forzosa en refugios de las personas en situación de calle. Intenta explicar una dificultad importante con ese argumento. No obstante, concluye alertando sobre el peligro de aceptar cualquier tipo de intervención que recomiende la internación compulsiva en refugios.
I
Consideremos dos casos. El primero se trata de una persona sin techo que por algún motivo de salud física o mental se encuentra incapacitada para tomar una decisión autónoma sobre concurrir o no a un refugio durante una noche fría de invierno. Cuando se la invita a ir a un refugio, esta persona está incapacitada tanto para explicar su negativa a aceptar ese pedido como para aceptar voluntariamente dicho pedido. El segundo caso refiere a una persona sin techo que también rechaza la invitación a pasar la noche en un refugio. Sin embargo, en este caso, la segunda persona es capaz de explicar de forma racional el por qué de su negativa. Por ejemplo, considera que los refugios son lugares inseguros o bien que tienen regulaciones que dificultan sus actividades para el día siguiente. ¿Debería alguna de estas personas ser obligadas a concurrir a un refugio nocturno? ¿Se trata de casos lo suficientemente diferentes para justificar coerción en uno pero no en el otro?Un argumento común utilizado para responder este tipo de interrogantes está centrado en la idea de autonomía individual como valor principal a tomar en cuenta. Sin entrar en mayor detalle, este argumento generalmente se inspira en el cásico cuestionamiento de John Stuart Mill al paternalismo.[5]Mill creía que, salvo circunstancias especiales, ni el Estado ni nadie debe intervenir en nuestras elecciones bajo el argumento de que un determinado curso de acción es perjudicial para nosotros mismos. En breve, el hecho de que una acción pueda ser perjudicial para nuestro bienestar, no justifica a un tercer agente a prevenir forzosamente esa acción. La excepción ocurre cuando tenemos una disminución en nuestra capacidad de reflexión. Si seguimos a Mill podemos encontrar una respuesta para evaluar estos dos casos. La ayuda forzada en el primer caso se justifica en la medida que la persona en cuestión no tienecapacidades plenas de reflexión. En tanto el segundo caso se justifica siempre y cuando la intervención sea hecha para prevenir un peligro inminente de forma concreta, tal como evitar un accidente del que nadie quiere tener la libertad de sufrir. Por ejemplo, Mill discute el caso de una persona que va a cruzar un puente que es inseguro. Cuando el peligro no es inminente y puntual, dice Mill, nadie con su uso pleno de su capacidad reflexiva debería ser forzado a tomar una determinada acción. En ese caso, nuestra obligación moral radica en avisar del potencial peligro, no en intervenir en las opciones de esta persona para eliminar el riesgo.
Más recientemente, Van Leeuwen y Merry[6]plantean un escenario similar. Para ellos solo hay dos instancias en donde es moralmente permitido forzar a las personas en situación de calle a recibir ayuda. La primera de ellas es en los casos de individuos que tienen su autonomía severamente disminuida. Para estos autores es poco controversial que la primera persona sea forzada a recibir ayuda. Después de todo, se trata de alguien que no tiene la capacidad de decidir por sí misma y que necesita ayuda. La segunda es en el caso de la potencial ocurrencia de daño inminente, inmediato y transitorio. En este caso, la intervención es permisible únicamente si es temporal y local, una intervención destinada a sacar a alguien de un peligro inmediato. Este son casos en donde se interviene para proteger los intereses objetivos de las personas, intereses que pueden ser fuertemente afectados si no se interviene. En ese sentido, aún cuando este grupo cuente con un nivel de autonomía y competencia por encima de un determinado umbral, se justifica la intervención. (Van Leeuwen y Merry 2019, p.11). Forzar a alguien a hacer algo que no quiere hacer, aunque sea por su propio bien, requiere de una justificación normativa adicional que no siempre es posible dar. Sobretodo cuando consideramos la autonomía como un valor primordial y central.
II
Hay varios problemas con la postura fundada en la idea de autonomía. Por razones de espacio aquí quiero centrarme en uno de esos problemas, a saber, que la adopción del criterio centrado en el ideal de autonomía individual nos puede llevar a un estado de inacción que permite la ocurrencia de resultados moralmente reprochables. Por ejemplo, para el planteo de Mill o de Van Leeuwen y Merry, el Estado debería solo intervenir cuando la persona en situación de calle demuestra un nivel de capacidad muy limitada para tomar decisiones o bien cuando existe un riesgo inminente, inmediato y transitorio que debería ser evitado. Hay dos dificultades con ese planteo.Por un lado, como se ha constatado consistentemente en los estudios sobre este tema, establecer, medir y determinar umbrales de autonomía no es una tarea sencilla ni de fácil ejecución. Muchas personas en situación de calle con problemas de salud mental pueden mostrar niveles convincentes de autonomía. Pueden justificar de forma coherente y racional sus preferencias para vivir en la calle. Pero en estos casos usualmente encontramos una serie de distorsiones y errores cognitivos que dificultan la evaluación.[7]Aún cuando sea posible distinguir entre personas en situación de calle en función de su nivel de lucidez y autonomía, es necesario considerar que ese umbral puede cambiar rápidamente. La autonomía personal se degrada de forma rápida para aquellos que deben vivir en la calle.
Por otro lado, si bien hay amenazas climáticas que cumplen bien con los requisitos de la inminencia, inmediatez y transitoriedad, hay otras que fallan en el último punto. Varias ciudades del mundo cuentan, por ejemplo, con leyes que facultan a las autoridades a forzar a las personas sin techo a salir de las calles ante la irrupción de un huracán, tornado u otro fenómeno climático extremo. Sin embargo, no resulta claro que podamos asumir que el invierno o el verano son fenómenos climáticos transitorios. Dicho de forma rápida, un fenómeno que se repite durante varias semanas al año y que genera riesgos sostenidos cada año parece no cumplir con el requisito de transitoriedad. Por tanto, forzar a la población sin techo a dormir durante buena parte del invierno en refugios dista de ser simplemente una medida transitoria y concreta.
Finalmente, la distinción entre riesgo inminente e inmediato es clave para este tipo de fenómeno. Lo más relevante en este caso no es simplemente la inmediatez temporal del riesgo sino fundamentalmente su carácter inminente. Sabemos con certeza que vivir en la calle es un factor de riesgo de vida. Quienes defienden un argumento anti-paternalista deben explicar por qué debemos esperar a que exista un riesgo inmediato para intervenir cuando estas personas, por el solo hecho de vivir en la calle, están expuestas a riesgos inminentes. La evidencia empírica sobre los efectos de vivir en la calle muestra resultados consistentemente desalentadores. Por citar algunos ejemplos, sabemos que la expectativa de vida de las personas en situación de calle es dramáticamente inferior incluso a la expectativa de vida de las personas más pobres de la sociedad que cuentan con un hogar.[8] Esto se explica por la prevalencia de numerosos factores que atentan contra la salud de estas personas. Estar en la calle, por ejemplo, aumenta las chances de ser víctimas de crímenes, existiendo una brecha de seguridad entre la población sin techo y la población en general. Asimismo, también aumentan la probabilidad de abuso de sustancias, el suicidio y la exposición a enfermedades.[9]
III
Hasta aquí argumenté que el enfoque centrado en la autonomía individual como valor prioritario nos puede llevar a un escenario de inmovilismo y permisibilidad de resultados negativos. De esta conclusión, no se desprende que cualquier alternativa paternalista es adecuada. Por ejemplo, dada la complejidad del problema, resulta paradójico defender la internación compulsiva de las personas en situación de calle únicamente durante las noches frías de invierno o durante los días de calor extremo. Resulta equívoco pensar que el deber del Estado radica en simplemente evitar que las personas sin techo se mueran a causa de una inclemencia climática, conociendo que el mero hecho de vivir en la calle es un factor de riesgo inminente para la mayoría de las personas que en esas circunstancias. Por ello, si bien el argumento centrado en el valor de la autonomía individual nos puede dejar en una situación de inmovilismo inaceptable, la defensa de intervenciones que simplemente impidan que estas personas mueran de frío son igualmente problemáticas. Lo que necesitamos es un tipo de paternalismo robusto que proponga intervenciones que efectivamente mejoren el bienestar y los intereses de las personas en situación de calle. Qué tipo de intervenciones paternalistas pueden ser justificadas es tema para otra nota.[10]
[1]Por una mirada romántica sobre vivir en la calle ver: Smith, Andrew F. 2014. «In Defense of Homelessness». The Journal of Value Inquiry48(1): 33-51.
[2]Una discusión clásica sobre los problemas de libertad que implica vivir en la calle se puede encontrar en: Waldron, Jeremy. 1991. «Homelessness and the Issue of Freedom». UCLA Law Review39: 295.
[3]Este es un tema discutido por múltiples autores. Ver por ejemplo: Failer, Judith Lynn. 2002. Who Qualifies for Rights?: Homelessness, Mental Illness, and Civil Commitment. Cornell University Press.
[4]El tema de la internación compulsiva está en la discusión actual en el país a raíz del reciente fallecimiento de dos personas en situación de calle. Ver por ejemplo: https://www.elobservador.com.uy/nota/prohibicion-de-dormir-en-la-calle-divide-al-frente-amplio-2019712222726;
[5]Mill, John Stuart. On liberty and other essays. Oxford University Press, USA, 1998.
[6]Van Leeuwen, Bart, y Michael S. Merry. 2019. «Should the Homeless Be Forcibly Helped?» Public Health Ethics12(1): 30-43.
[7]Failer (2002) discute extensamente el caso de Joyce Brown, una mujer en situación de calle que fue internada de forma compulsiva pero que luego de un largo proceso judicial obtuvo su libertad. El caso de Brown es referido constantemente en la literatura sobre salud mental en personas en situación de calle, como una ilustración de alguien quien era particularmente difícil de evaluar en función de los test de autonomía utilizados. Por más información sobre ese caso ver: Cournos, Francine. "Involuntary medication and the case of Joyce Brown." Psychiatric Services40.7 (1989): 736-740.
[8]Hwang, Stephen W., and Tom Burns. "Health interventions for people who are homeless." The Lancet384.9953 (2014): 1541-1547; Fazel, Seena, John R. Geddes, and Margot Kushel. "The health of homeless people in high-income countries: descriptive epidemiology, health consequences, and clinical and policy recommendations." The Lancet384.9953 (2014): 1529-1540.
[9] Lee, Barrett A., and Christopher J. Schreck. "Danger on the streets: Marginality and victimization among homeless people." American Behavioral Scientist48.8 (2005): 1055-1081; Huey, Laura. Invisible victims: Homelessness and the growing security gap. University of Toronto Press, 2012; Stenius-Ayoade, Agnes, et al. "Mortality and causes of death among homeless in Finland: a 10-year follow-up study." J Epidemiol Community Health71.9 (2017): 841-848.
[10]Una defensa de ciertas intervenciones paternalistas para el caso de las personas sin techo puede ser encontrada en: Parsell, Cameron, y Greg Marston. 2016. «Supportive Housing: Justifiable Paternalism?» Housing, Theory and Society33(2): 195-216; y Watts, Beth, Suzanne Fitzpatrick, y Sarah Johnsen. 2018. «Controlling Homeless People? Power, Interventionism and Legitimacy». Journal of Social Policy47(2): 235-52.
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